Boîte à outils

Un jour que je râlais à une formation trop BigPharma à mon goût, ma voisine m’a conseillé d’aller lire ce billet. FMC, pour Formation Mes Couilles. Ce jour-là, j’ai découvert Jaddo. Et les autres. Et je suis tombée dans le monde de la médecine 2.0, j’ai découvert la richesse des ressources en ligne, et l’intérêt des échanges et du partage des infos, et pas seulement entre médecins.

Quatre ans plus tard, me voilà à animer une soirée de formation pour les internes nantais sur le sujet. L’idée étant de leur montrer le paysage et quelques trucs… sans exhaustivité évidemment, parce que par définition, tout est actualisé et remis en question régulièrement. Et comme j’ai pas envie de les voir copier les recettes pendant la soirée, voilà un petit résumé de ma trousse à outils, pour retrouver les liens dont j’ai parlé.

N’hésitez pas à partager vos outils à vous, c’est fait pour!

Bob le bricoleur part en visite à la maison de retraite

Marteau, tournevis, les basiques.

Ça, c’est tout ce qui est utilisable en consultation, y compris face au patient (ou pendant qu’il se rhabille).
– Mon chouchou-de-tous-les-jours, le merveilleux antibioclic, tout sur les prescriptions d’antibio en ambulatoire
– Chouchou ex-aequo, le CRAT, pour savoir quoi répondre aux femmes enceintes ou allaitantes au-delà du parapluie précautionneux des notices médicamenteuses
– les antisèches de consultation en MG  par @euphorite (fiches pour les patients, recommandations, fiches de synthèse… faut farfouiller, c’est d’une richesse incroyable. Ça va des fiches de surveillance de TC aux recommandations pour l’IVG en passant par la conduite à tenir devant un ACR (avec @docadrénaline en special guest) ou cette merveilleuse infographie sur les éruptions cutanées de l’enfant).
– Certifmed pour les certificats médicaux (et la réglementation qui va avec)

– les outils plus spécifiques (je m’en sers beaucoup moins souvent mais ça peut être utile), le TSTS-CAFARD pour dépister le mal-être chez les ados, Aporose pour argumenter le « non y’a pas besoin de faire une ostéodensitométrie », Pediadoc pour discuter avec mes externes des consultations de suivi des nourrissons, Gestaclic pour le suivi des grossesses à bas risque.
– ceux que je file aux patients en plus de m’en servir moi-même : pour réfléchir à la contraception, pour préparer un voyage à l’étranger.
(edit) : merci à @marjo_lab pour le lien vers ce site développé par deux pharmaciens, plein de vidéos de démonstration d’appareils à glycémie capillaire, dispositifs d’inhalation etc.

– Traducmed pour si un jour j’ai des patients qui ne parlent ni français ni anglais (ou pour apprendre à dire « je vais vous faire quelques tests neurologiques » en chinois)

-plus rare: Memobio pour les prescriptions / interprétations d’examen biologiques, le guide de bon usage des examens radiologiques pour l’imagerie (pas testé moi-même mais entendu parler)
– Tools&Docs : accès rapide aux recommandations sur tout plein de sujets

Clé à molette, pince universelle

Recherche bibliographique : Chaîne youtube de DocToBib : vidéos ludiques pour apprendre à faire une recherche bibliographique. D’autres exemples méthodologiques : un pas à pas bibliographique par @mimiryudo (qui a aussi de nombreux liens intéressants sur son site, et un génial tuto « débuter la thèse »)
Perso, mes recherches biblio commencent généralement par un tour chez Prescrire et Minerva. Et par me brancher sur l’accès nomade de ma fac pour avoir accès à un max d’articles (et si je ne trouve pas, au pire, je les demande sur twitter #Icanhazpdf)
(édit) Incontournable également :  le cismef (pour la recherche et pour le MeSH), et la DocDuDoc (qui fait un pré-tri dans les sites de recherche)

Veille documentaire : La Bibliothèque Médicale Lemanissier recense tout un tas de consensus / recommandations, avec les nouveautés accessibles rapidement pour voir si on a loupé un truc important.
Depuis quelques mois, @DrAgibus tient une revue de presse hebdomadaire en MG sur son blog, avec liens vers les articles / recos dont il parle (merci à lui!).

Garder les ciseaux aiguisés

L’idée, grâce à la richesse du web 2.0, est surtout de faire circuler l’information. Pour ça, les réseaux sociaux sont super utiles, en particulier twitter. Même la BU propose des formations sur le sujet!
Sur twitter, vous pouvez retrouver
– des comptes officiels: @HAS_sante, @CNGE_France, @ordre_medecins , @ansm, @Formindep…
– des revues médicales (anglo saxonnes principalement) @JAMAInternalMed, @NEJM
– des comptes de DMG ou de collèges de MSU @CGELAV, @DMGParisV, @DMGStrasbourg (et un jour peut être le DMG de Nantes si on leur met assez la pression ;-))
– et tout un tas de comptes de soignants, de patients experts, de gens impliqués dans le soin… à vous de choisir ceux qui vous apportent des choses

Mais évidemment, vigilance constante! C’est pas parce qu’on le lit sur internet que c’est forcément vrai. C’est toujours mieux si info sourcée, vérifiable, croisée etc.

Vigilance constante.

Je suis pas toute seule dans ma boîte à outils

Sur twitter, vous pouvez également poser des questions ou y répondre, via le #DocsTocToc (parfois #DocTocToc) : concernant des avis diagnostiques, thérapeutiques, des pratiques quotidiennes… c’est un moyen simple de ne plus se sentir isolé en MG (même pendant un remplacement tout seul). Et c’est un peu magique!

Concernant l’enseignement en santé, et pour réfléchir ensemble au soin et à la formation des soignants, un rendez-vous incontournable, le débat hebdomadaire du MedEdFr : tous les jeudi soirs, à 21h, le compte @MedEdFr lance une discussion sur un thème donné , en suivant le hashtag #MedEdFr.  (si vous avez du mal à suivre vous me demandez, je peux faire la hotline!)

Le piou-piou du #MededFR 21 sur le thème « Le soignant que je voulais être et celui que je deviens » reprenant les mots des participants

Votre boîte à outils sur mesure

Quand on est installé, c’est pas trop difficile de se faire son petit dossier sur l’ordi et sa barre de favoris sur le navigateur internet du cab. En remplacement c’est plus difficile… et puis ça peut être sympa d’avoir accès à sa boîte à outils même en dehors du cabinet médical.
Du coup, @L_Arnal a eu une belle idée (et en a fait sa thèse de MG): par ici, vous pouvez créer votre site perso, sur mesure, avec toutes les infos que vous souhaitez pouvoir retrouver (vidéos, fiches de synthèse, liens divers…).

Y’a pas que les outils dans la vie, y’a aussi les bibliothèques.

Et là, je suis obligée de mentionner les blogs. Parce que c’est par eux que je suis arrivée dans tout ça, et que je prends encore un grand plaisir à les lire et à y apprendre des choses. Et si j’ai le courage je remets à jour ma blogroll, promis, mais voilà déjà quelques liens.

– Il y a ceux qui ont envie de nous apprendre quelque chose, de façon super didactique. Sérieux comme chez Perruche en Automne, PU en néphro, qui parle ici de troubles de la natrémie. Ou chez GrangeBlanche, cardiologue, qui compare les AVK ou parle des NACO. Enervé chez Borée qui démontre en quoi c’est du terrorisme d’empêcher les enfants avec des ATT de prendre un bain. Ludique chez l’imprononçable neurologue @qffwffq, ici sur le sommeil des déments. Engagée chez @docteurmilie quand elle parle du travail (qui n’est pas toujours la santé). Ou chez @sophiesagefemme qui nous raconte ses missions dans l’humanitaire.

– Il y a les raconteurs d’histoire, comme Jaddo (que je ne remercierai jamais assez de m’avoir fait découvrir tous les autres!), qui non seulement racontent bien mais alimentent la réflexion au fil des rencontres avec les patients. Et puis le trio de choc de 2 garçons, 1 fille, 3 sensibilités (dont le célèbre billet de @Boutonnologue sur le péril viral). Et @10lunes qui parle si bien de périnatalité. Et plein, plein d’autres… des patients qui témoignent, aussi, voir ici Hermine parler d’errance médicale, ou la Crabahuteuse raconter son parcours et collecter les infos pertinentes sur la prise en charge du cancer du sein.

– Il y a celles et ceux qui défendent leurs opinions, s’engagent pour l’indépendance de la formation initiale et continue des médecins (ici bruitdessabots), ou contre les violences faites aux femmes (docteurgécé qui fait un récapitulatif de sa formation sur le sujet, ou le blog d’Opale, elle-même victime, qui témoigne du parcours (ô combien difficile) jusqu’à la plainte et au procès). @Babeth_AS a lancé un blog pour parler des maltraitances ordinaires. Incontournable également, @docdu16 qui décortique le système de santé avec un regard acéré.  Et pendant que @fluorette expose ses doutes concernant l’avenir de la MG, @L_Arnal nous parle de son installation choisie.

Les catégories sont complètement perméables, et c’est ça qui est chouette! J’en oublie plein, évidemment… Il y a le club des médecins blogueurs qui en référence pas mal, mais pas tous. Et de toute façon la liste s’allonge au fur et à mesure.

Chacun apporte sa petite contribution, chacun se sert.
C’est beau, quand même, le 2.0.

 

Commentaires à lire , avec plein d’outils supplémentaires dedans!

La coupure

Pour certains, c’est naturel.
Pour d’autres, c’est beaucoup plus difficile.

Je fais partie de la deuxième catégorie. J’ai du mal à faire la coupure. Du mal à laisser derrière moi les histoires des patients quand je rentre à la maison. Souvent, je cogite trop, je « et si? », je refais le film en voyant tous les moments où j’ai peut-être mal expliqué, mal répondu, mal décidé. 

Et puis l’autre soir, en rentrant chez moi, mon autoradio s’est mis à diffuser ça. Et instantanément, mon niveau de stress est descendu de 10 points.

La musique, c’est la mémoire.
Cette musique, ce sont des moments de pause volés pendant des gardes aux urgences. Pas à BigCHU, parce que là-bas la pause n’était même pas envisageable. Mais dans les urgences où j’ai fait mes gardes ensuite, vers 3 ou 4h du matin, il y avait souvent un moment plus calme. Les patients étaient soulagés, gérés ou en attente de résultats.

Je m’asseyais sur l’un des plans de travail de la salle de soin, le long du mur, dans un petit coin.
Je sortais mon ipod du fond de ma poche, et je démêlais les fils des écouteurs.
Puis je branchais la musique.
Mon co-interne m’ayant fait découvrir Sigur Rós, c’était souvent eux qui m’accompagnaient ces nuits-là.
Dix minutes les yeux fermés, très loin des urgences, suffisamment fatiguée pour ne pas penser aux patients qui allaient arriver ou à ceux du service.
Dix minutes ailleurs, avant de pouvoir retourner travailler, un peu plus sereine, un peu plus efficace, les écouteurs rangés tout au fond de ma poche de blouse. Batteries rechargées.

Et neuf ans plus tard, dans ma voiture, après une journée de consultations, c’est toujours aussi efficace.

C’est quand même magique, la musique.

Wall-E faisant le plein d’energie avant de commencer sa garde. Lui sa musique c’est plutôt ça http://youtu.be/rz8yUt1qle4

PS : en parlant de musique et de médecine, je ne peux que vivement vous conseiller d’aller faire un tour chez @DocteurSeuss (ce « Time after time » ❤ ) et @DrSelmer 

Les externes, c’est trop bien.

Bon, OK, @docteurmilie a déjà tout dit là. En plus elle l’a pas dit toute seule, elle l’a dit avec ses externes, ce qui est encore mieux.

Mais après tout c’est pas parce qu’elle l’a déjà dit que j’ai pas le droit de le redire. Et d’ailleurs, elle m’a donné une autorisation de plagiat.

En résumé :
Les externes, c’est trop bien.
Avoir des externes en stage, et en cours, c’est trop bien.
En tout cas moi, j’adore.

Bon, OK, moi j’interviens plutôt à l’école des docteurs, mais on va pas chipoter.

Bien sûr, il y a un côté un peu militant. La médecine générale est sous-représentée pendant le deuxième cycle des études médicales. L’image qu’on en a parfois en tant qu’étudiant, c’est que le généraliste s’occupe principalement des rhumes et des gastros (et certains jours j’aimerais bien, en fait, ça serait moins fatigant)

Alors quand je rencontre des externes, en cours ou en stage, j’aime bien leur raconter la (ma) médecine générale.
Qu’on ne s’ennuie jamais.
Que le suivi, le lien construit avec les patients année après année, c’est unique.

J’en profite aussi pour parler de choses qui me tiennent à coeur. Des conflits d’intérêts, entre autres. De l’importance de toujours, toujours rester critique.

Normalement, à partir de l’année prochaine, à Nantes, tous les externes passeront en stage en médecine générale. Quelle que soit la spécialité qu’ils choisissent ensuite, ils auront vu ce que c’est. On aura un peu discuté ensemble des avantages, mais aussi des inconvénients et des difficultés. S’ils choisissent la MG, ils le feront en connaissance de cause.
S’ils choisissent une autre spécialité, ils connaîtront l’autre côté du miroir. Et ça, c’est toujours utile. Je me souviens de mon stage aux urgences à chaque fois que j’y adresse un patient. C’est ça qui me fait prendre 5 minutes pour faxer les derniers compte-rendus pertinents, même si j’ai vu le patient à l’arrache en visite.

Logiquement, quand les spécialistes de toutes les spécialités, des hôpitaux, des cliniques, des cabinets libéraux, seront tous passés en médecine générale, on galèrera peut-être un peu moins pour adresser un patient en entrée directe. Ou pour avoir un avis pendant que le patient est en face de nous en consultation. Ou pour discuter ensemble d’une indication de traitement.

Au final, ça sera plus agréable pour les médecins, mais c’est surtout aux patients que ça bénéficiera.

Et on vivra tous heureux, on s’entendra tous bien et on travaillera tous pour le bien des patients. Ça va être trop chouette! #LEspoirFaitVivre

Mais si j’aime bien avoir des externes en cours ou en stage, au-delà du côté bisounours-militant, c’est aussi pour des raisons bassement égoïstes.

J’aime parler de mon métier et de mes patients (oui, bon, ok, je suis une épouvantable pipelette concernant le sujet), et ça me donne une occasion complètement légitime de le faire.

Régulièrement, ça me fait progresser.
Grâce à mes externes, je ne me trompe plus en examinant les épaules. Parce que l’un d’eux m’a dit un jour « mais je croyais que le palm-up test ça se faisait les bras tendus? ». On a vérifié ensemble. Il avait raison.
Grâce à mes externes, j’ai vraiment fait des réévaluations de traitement, et pas des renouvellements d’ordonnance.
Grâce à l’un de mes externes, j’ai pensé à faire un dosage de créatinine (que j’avais oublié) à ce patient asthénique et nauséeux. Qui n’avait finalement pas d’insuffisance rénale, mais quand même. C’est mieux d’en être sûre. Les externes sont de précieux aide-mémoires.

Et puis, quand mon externe est là, les patients se rendent un peu mieux compte de ce qui se passe dans ma tête pendant les consultations. On discute tous ensemble du raisonnement médical, des hypothèses, du pour, du contre, des différentes options. Comme ça, les patients réalisent parfois que notre métier, c’est un peu plus compliqué que « juste » faire une ordonnance ou un certificat. Être enseignante, face aux patients, ça a un côté assez flatteur, il faut bien le reconnaître. 

Alors oui, ça prend du temps, et ça ne rapporte rien en euros. L’indemnité de maître de stage compense tout juste (voire pas du tout) le temps nécessaire aux débriefings de consultations.
C’est pas toujours facile d’admettre qu’on ne sait pas, ou de se tromper.
Mais la balance avantages inconvénients reste nettement positive.

Parce que voir un externe en fin de stage mener un entretien avec un patient de façon pertinente et respectueuse, et se dire qu’on a un petit peu participé à former un futur médecin qui tienne la route, c’est génial.

Métaphore du MSU apprenant à son externe à prendre en charge un patient en MG.
Voyez comme il a l’air content?

#LesExternesCEstTropBien.

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Pour accueillir des externes en stage de MG, il suffit d’être installé depuis un an. Des formations sont régulièrement organisées. Contactez votre association locale de MSU, ou votre fac! Et si vous connaissez de bons médecins généralistes qui ne prennent pas (encore) d’étudiants en stage, n’hésitez pas à le leur suggérer!

Ça pourrait changer.

C’est dommage, quand même. La communication à la fac, c’est pas le top. La formation théorique reste encore très centrée bouquins. Les informations reçues sont périssables, et parfois critiquables. La médecine générale pendant le deuxième cycle n’est ni visible ni connue. Les formations pluriprofessionnelles ou entre facultés, c’est pas encore au point.

Mais tout ça, ça pourrait changer.

Ça change déjà, pour certains points, dans certains endroits.
Ça change, parce que des gens motivés s’y mettent, localement, dans certains DMG ou collèges d’enseignants. Vous pouvez lire ça chez docteurmilie.
Ça change, et ça pourrait changer encore plus, et ça ne serait pas forcément si compliqué que ça. DocteurGécé et GéluleMD nous racontent comment.

Sauf que pour que ça change vraiment, à mon avis, il va falloir changer de point de vue, et créer des filières d »information et de formation parallèles à la fac.

A mon sens, les DMG peuvent facilement ouvrir des comptes twitter, et des pages facebook, pour relayer les infos de la fac, comme à Paris Descartes. On peut parler à la fac du #MededFr, du #DocsTocToc, du #FOAMed, des blogs. On peut y encourager les enseignements pluriprofessionnels, l’évaluation des enseignements, le doute. Et c’est déjà un grand pas.

Par contre, pour le « vrai » 2.0, pour les débats, pour le dialogue, pour un tableau d’ensemble créé par les avis de chacun, c’est autre chose.

La FUMG, Filière Universitaire de Médecine Générale, est utile. Nécessaire, même. OUI, la médecine générale est une spécialité qui justifie amplement une place dans l’enseignement et la recherche, en plus de sa place dans le soin.  Et pour ça, il faut une filière universitaire. Qui ait les moyens de faire son boulot, tant qu’à faire. Pour ça, le CNGE, les syndicats, et les enseignants des DMG, ont accompli un travail remarquable depuis des dizaines d’années, en développant petit à petit une place pour la MG dans les facs de médecine.

Sauf qu’il y a, au sein de cette FUMG, plein de règles à suivre.
Comme c’est la fac, ça a un côté sanctionnant. Il faut évaluer, forcément, et noter. Ça va pas trop trop avec le 2.0. Exemple : si on rend l’analyse biopsychosociale du dernier billet de Jaddo obligatoire par les étudiants, on risque fort de  les dégoûter (et je suis pas certaine que ça emballe franchement Jaddo ou les autres blogueurs).
Il y a également dans la FUMG des enjeux politiques et une quête de reconnaissance qui m’échappent parfois.
Les acteurs principaux de la formation, étudiants et maîtres de stage de terrain, ne s’y retrouvent pas forcément. Ils ont l’impression que la FUMG est en train de se déconnecter du terrain. La théorisation du métier, c’était une étape nécessaire pour la reconnaissance de la spécificité du métier de généraliste, et c’est nécessaire pour la recherche.
Mais à un moment faudrait arrêter de penser que tous les étudiants, enseignants ou maîtres de stage, savent, veulent et peuvent comprendre le jargon pédagogique parfois hermétique du CNGE, et utiliser ce genre de trucs.

C’est joli, hein? Une roulette combinatoire, que ça s’appelle.

La FUMG, c’est la partie émergée de l’iceberg « formation en médecine générale ». La surface, la vitrine. Mais comme toujours, la majorité de l’iceberg est sous l’eau. Ce sont les maîtres de stage, les patients, les étudiants, les soignants, tous ceux qui font la médecine générale au quotidien.

Principe de base : si la partie sous-marine de l’iceberg s’en va, la surface coule. Conclusion : la surface-FUMG a besoin de la base-LeResteDeLaMG.

Le principe même du 2.0, c’est la collaboration, la connexion. Pas (seulement) la connexion internet, mais surtout la connexion des gens entre eux, horizontale, sans hiérarchie imposée.
Et c’est cette connexion, cette collaboration, qui lui donnent tout son pouvoir. Le 2.0, c’est la mise en pratique du « on est plus intelligents à plusieurs ». Regardez Wikipedia : tout le monde peut participer, mais les informations doivent être neutres, et systématiquement sourcées. Les articles sont en amélioration continue, chacun pouvant corriger une erreur ou préciser un point obscur. En quelques années, ça a donné une encyclopédie communautaire, gratuite, d’une richesse incroyable.

Le 2.0, ça peut révolutionner la formation médicale. Mais pour ça, il faut qu’on s’y mette tous. Pour faire changer les choses, plus on est nombreux, plus on sera efficaces. Inscrivez-vous sur twitter, venez échanger, venez participer au #MededFr. En local, militez auprès de votre DMG ou de votre collège régional de maîtres de stage pour améliorer la communication et la diffusion d’information, pour créer des espaces de discussion, physiques ou virtuels.

Donnez votre avis. Proposez vos idées, débattez…

Pour que la formation en médecine générale soit à l’image de notre activité quotidienne auprès des patients : connectée au monde réel.

D’autres points de vue sur le sujet :
Docteurmilie
DocteurGécé
GéluleMD

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Et petite page de pub perso : si vous dépendez de la fac de Nantes, n’hésitez pas à rejoindre le CGELAV. Depuis plus de deux ans que j’y suis, avec le reste de l’équipe, on défend l’idée d’en faire un lieu d’échanges et de propositions (et pas seulement une antenne locale, « descendante », du CNGE).

L’année dernière, on a organisé des tables rondes avec maîtres de stage et étudiants, pendant lesquelles tout le monde avait la parole. Pas de censure, pas d’expert. C’était une belle journée, avec plein d’idées et de projets pour la suite. Ce jour-là, nous étions une cinquantaine à imaginer comment la formation et les stages pourraient évoluer, en tenant compte des contraintes pratiques et de la « vraie vie ». Cette année, on a passé à la moulinette une nouvelle grille d’évaluation des internes en stage. En s’inspirant des travaux du CNGE, mais en en essayant d’en faire un outil compréhensible par tout le monde. Pas clair? On modifie, ou on enlève. Cette grille n’est pas figée, elle a vocation à être améliorée en fonction des retours des uns et des autres.

Du 2.0 à la sauce locale, en discutant autour d’une table, mais qui ne demande qu’à s’étendre. 

C’est pour ça qu’on lance un blog / espace de discussion, ouvert à tous, MSU, internes, les autres, nantais ou non.
Rendez-vous sur http://www.cgelav.fr/le-blog-du-cgelav/, ou sur facebook et sur twitter!

C’est dommage, quand même. Episode 4.

(Merci à la talentueuse @GéluleMD pour les illustrations tirées de ses billets, ici et ici)

L’image de la médecine générale à la fac, pendant longtemps, ça a été ça.

copyright @GéluleMD

Ça commence à changer. La MG est devenue une spécialité « comme les autres ».

Comme les autres, vraiment? Pas tout à fait. Parce que, bien qu’elle concerne la moitié des étudiants, elle n’a quasiment pas de moyens pour enseigner, et n’intervient quasiment pas dans le premier et le deuxième cycle des études médicales.

Bon, là, j’exagère. J’ai eu UN cours de médecine générale quand j’étais en troisième ou quatrième année. Faut que je vous raconte.
Un après-midi, en amphi, toute la promo était là (enfin tous ceux qui étaient en cours. Mais pas mal de monde, dans mon souvenir, après tout, c’était notre seul cours de MG, ça rend curieux!). Après un blabla dont je ne me souviens plus trop, le prof nous a expliqué qu’on allait regarder un film, et qu’on aurait ensuite à répondre à quelques questions.
La vidéo, grosso modo, c’était ça. On y voyait un bon Dr Dévoué parcourir les routes de campagne pour aller prendre la tension de ses patients dans leur salle à manger, avant de rentrer manger le gratin que sa femme lui faisait réchauffer parce qu’il rentrait après l’heure du dîner. Mais le téléphone sonnait de nouveau, et le Dr Dévoué repartait au volant de sa voiture, vers le patient qui avait besoin de lui. The end.
Il a ensuite fallu répondre aux questions. La première, je vous promets que je n’invente pas, c’était : « Quel est le numéro de la plaque d’immatriculation de la voiture du médecin? ».
Voilà.
Parce que, je cite, « Pour un généraliste, avoir un sens aigu de l’observation, c’est indispensable ».
Si ça vend pas du rêve, ça…

Bon, c’était il y a plus de 10 ans. Ça a bien changé depuis. Maintenant, tout le monde passe les ECN, il y a un internat de MG, et une FUMG, pour Filière Universitaire de Médecine Générale.
Mais comme la FUMG n’a quasiment pas de moyens, les étudiants ne rencontrent toujours pas ou peu de généralistes pendant les six premières années de leur formation, avant de choisir leur filière. Les enseignements théoriques sont faits par les médecins du CHU, qui ne connaissent pas la MG, et qui du coup, ne risquent pas d’en parler. Pour les détails, voir le billet hyper bien fait de Gélule.

copyright @GéluleMD

Alors que, à la fac et ailleurs, les généralistes font plein de choses. Ils défendent une médecine générale au contact des patients, mais attentive aux niveaux de preuve et aux données de la science. Ils développent la recherche en soins primaires. Ils parlent de leur métier avec tendresse ou passion. Ils donnent à voir une médecine générale vivante, dynamique, pleine d’idées. Une médecine générale qui interagit avec les autres et se pose des questions sur le système de santé. Les patients en parlent, de leur MG, et pas que des Dr Dévoué. J’aimais déjà mon métier avant de tomber dans la blogosphère, maintenant, non seulement je l’aime mais j’en suis super fière.

C’est dommage, quand même, que la FUMG n’arrive pas à faire mieux passer ce message aux étudiants en médecine. Que la MG, c’est un beau métier, intellectuellement stimulant, émotionnellement enrichissant, qui a ses contraintes et ses difficultés, mais aussi ses atouts.

Ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi.

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer 

C’est dommage, quand même. Episode 3.

Un jour pendant mes études, on m’a dit que la moitié de ce que j’apprenais serait de toute façon obsolète sept ans après.

L’avantage, c’est que j’ai fait de la place dans mes placards : pas la peine de conserver des dizaines d’années des bouquins pleins d’informations périmées.
L’inconvénient, c’est que ça fait un peu peur.
D’autant plus peur que j’ai fini par réaliser que parfois, ce que j’apprenais était déjà obsolète au moment où je l’apprenais. Ou faux (genre « pas de DIU pour les nullipares »). Ou méritait en tout cas un regard critique que mes enseignants n’avaient pas toujours (« après 50 ans, c’est mammo tous les deux ans pour les femmes »).

Souvenir obsolète de mes études : baladeur cassette qui m’accompagnait à la BU.

Alors OK, c’est flippant.
C’est beaucoup plus facile et reposant de faire comme si ça n’était pas vrai.

Pour la prise en charge optimale des patients, par contre, la remise en question a du bon. Entretenir ses connaissances, douter, se poser la question des sources d’information, des niveaux de preuve…

C’est compliqué à mettre en place dès la formation initiale. Parce que pour les étudiants, je ne sais pas si ça serait forcément bien perçu. C’est tellement plus rassurant de faire comme si on apprenait le Savoir. Et puis il y a les conflits d’intérêts de certains enseignants, rarement (jamais?) déclarés en début de cours. Et puis il y a les examens à prévoir : pour noter les copies, n’avoir qu’une version de la vérité, c’est quand même beaucoup plus facile. Heureusement, certains profs sont attentifs à tout ça, et donnent le niveau de validité de ce qu’ils enseignent, et essaient d’enseigner le doute. Mais ça n’est pas l’attitude la plus répandue avant les ECN. Pas la plus « rentable » pour les étudiants non plus.
Pendant le troisième cycle, ça change un peu. En tout cas en médecine générale, ça fait partie des compétences que les départements de MG cherchent à développer. On nous pousse à remettre en question les dogmes établis.

Mais sans nous dire comment, en pratique, on peut se tenir au courant des informations utiles au quotidien, des remises à jour, des changements.

C’est dommage, quand même.

Mais ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi.

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer  

C’est dommage, quand même. Episode 2

En neuf ans de médecine, j’ai appris beaucoup de choses. Des choses utiles, des choses moins utiles. Des choses dont je me souviendrai toute ma vie, et des choses que j’ai oubliées.
Parmi tout ça, il y a des choses que j’ai eu beaucoup, beaucoup de mal à apprendre.

Parce que les livres et les polycopiés et les transparents (oui, je suis un peu vieille, j’ai eu des cours sur transparents), c’est bien joli, mais ça n’a rien à voir avec la vraie vie. 

Evidemment, l’idéal, c’est de pouvoir apprendre en pratique, en stage, avec des patients qui ont donné leur accord, avec des soignants qui connaissent leur métier et ont envie de transmettre. 

Mais même en imaginant une configuration complètement bisounoursienne où ça se passe comme ça en stage, on ne peut pas passer dans tous les services. On n’y rencontre pas toutes les pathologies, tous les signes cliniques. Et les laboratoires de simulation sont à l’heure actuelle aussi répandus dans les facs que les dahus. Donc il y a forcément des choses qu’on n’apprend qu’en théorie.

Par exemple, j’ai appris à examiner les patients présentant des vertiges comme ça :

Cours du collège français d’ORL concernant l’item 344 des ECN : « Vertige (avec le traitement) ».

Ça vous parle pas? Moi non plus. Je l’ai lu, et relu, et rerelu. Mais j’ai un sens de la représentation dans l’espace complètement déficitaire. Alors j’ai bêtement appris par coeur.
Jusqu’au jour où je suis tombée sur ces vidéos, ici et là. Et que j’ai eu l’impression d’un coup de comprendre de quoi on me parlait, et comment l’utiliser pour prendre en charge mes patients.
C’est pas tout à fait aussi bien que d’apprendre à le faire auprès des patients avec un maître de stage motivé. Mais c’est quand même beaucoup mieux que le bouquin. Et puis on peut revoir la vidéo, y’a les commentaires en même temps, on peut même la montrer au patient pour lui expliquer ce qu’on va lui faire.

Des ressources comme celles-ci, il y en a plein. Elles sont même recensées sur twitter, sous le hashtag #FOAMed. Pour Free Open Access Medical education. Pour tout le monde, tout le temps, de partout. Des vidéos d’examen clinique chez les nourrissons, des radios ou ECG intéressants… il n’y a que l’embarras du choix. 

C’est dommage, quand même, qu’on n’en entende pas du tout parler à la fac. Et que la majorité des ressources soient en anglais. 

Ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi prochain.

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer 

Le diagnostic, la sémantique, et la marguerite

(petit réponse au billet de @Matt_Calafiore et à celui de @DrSelmer)

Le mercredi, c’est ravioli.
Et le jeudi soir, c’est #MedEdFr. Rendez-vous incontournable sur twitter pour débattre de l’éducation en santé. Toutes les infos sont là, c’est encore une initiative de la talentueuse Gélule (oui, la même que l’affiche, y’a des gens polyvalents!).

Et jeudi dernier, pour les MG, ça a swingué. Gros débat sur les traces écrites d’apprentissage, en clair, les célèbres RSCA. Qui a petit à petit dérivé sur la façon d’enseigner la médecine générale à la fac. Et soudain, @DrSelmer a mis les pieds dans le plat.

Ça a donné lieu à un débat animé sur la notion de diagnostic. En gros, deux équipes, mais un débat très limité par les 140 caractères de twitter… Ils me corrigeront si je raconte des carabistouilles, mais en gros, y’avait d’un côté ceux qui disaient « on ne fait pas de diagnostic en médecine générale, ou rarement » et de l’autre côté ceux qui disaient « si, quand même, et à force de faire disparaître le diagnostic de la formation en MG, ça craint pour l’avenir du métier« . Perso, jeudi soir, j’étais dans l’équipe 2.

Mais en fait, c’est plus compliqué que ça. Parce que c’est de la sémantique, et que les deux équipes ne parlaient pas tout à fait de la même chose, je crois.
Sauf qu’en dessous de la sémantique de surface se jouent des choses importantes pour l’avenir de notre formation et de notre métier.

La sémantique :
Il y a diagnostiquer et diagnostiquer. La SFMG l’explique bien. La thèse de Marie Alice Bousquet (dont sont tirées les fiches de concepts théoriques de la SFMG) l’explique bien, et de façon documentée.
D’après la sémantique et les concepts théoriques développés par les théoriciens de la discipline, le diagnostic, c’est le diagnostic de certitude, le diagnostic certifié « Un diagnostic certifié et relié sans équivoque à un concept nosologique (exemple : un ulcère gastroduodénal prouvé par la réalisation d’une fibroscopie) ».
Et en médecine générale, les études ont montré que dans la grande majorité des consultations (70 à 90% selon les sources), le médecin n’aboutissait pas à un diagnostic certifié. Parce qu’on voit des gens pas malades, des malades au stade précoce des maladies, qu’on n’a pas de plateau technique, qu’on a pas tout de suite les résultats des examens prescrits…
En fait, même les spécialistes du CHU n’arrivent pas forcément à un diagnostic certifié. Même Dr House, si on analyse les épisodes, n’aura pas un diagnostic certifié en fin d’épisode.
Dans la même thèse, dans la même fiche, y’a ça : « On entrevoit les raisons pour lesquelles la médecine générale scientifique doit refuser la suggestion de continuer à établir des diagnostics à un degré inférieur de certitude ».

La médecine générale scientifique. Pour la recherche en médecine générale.
Sur cet aspect, je suis complètement d’accord avec l’équipe du « on fait pas de diagnostic en médecine générale ». Sur le plan scientifique, pour la recherche, c’est vrai.
Et c’est vrai aussi qu’une compétence importante en médecine en général et en médecine générale en particulier, c’est de savoir gérer l’incertitude.

N’empêche que.
On ne fait pas de diagnostic certifié, mais on a une démarche diagnostique. Tu le vois revenir, le diagnostic, juste modifié par la sémantique? On fait même mieux que ça, on fait du diagnostic de situation, qui prend en compte le contexte du patient, le contexte de soins, tout ça. (et là encore, c’est la médecine générale scientifique qui le dit… j’ai jamais autant cité la SFMG!)

Mais surtout, comme le dit si bien Selmer sur son blog à lui qu’il a (et qui est en plus un très chouette blog musical, allez-y, mettez ça en fond sonore, c’est du bonheur dans les oreilles) : si on enlève le diagnostic de la médecine générale, il ne reste pas beaucoup de médecine.

Certes, on accompagne les patients, on les écoute, on coordonne les soins, on organise le suivi… C’est super important, et j’adore cette partie du métier, mais y’a pas besoin d’avoir fait 9 ans de médecine pour ça. On est soignants, mais on a une particularité qui nous distingue des autres soigants avec lesquels on travaille. Si on a passé si longtemps sur les bancs de la fac et en stage à l’hôpital et ailleurs, c’est avant tout pour apprendre à diagnostiquer et traiter. Prescrire.

Ce n’est pas une fin en soi.
Ce n’est pas toujours le cas.
Mais il est indispensable qu’on sache faire.
Qu’on connaisse la sémiologie, les signes cliniques, les tableaux syndromiques, les maladies, les signes d’appel, les examens à faire, les traitements, la pharmacologie.
Et tout ça, ça disparaît petit à petit de l’enseignement de la médecine générale, et je trouve ça vraiment dommage.

Parce que pour savoir gérer l’incertitude diagnostique, il faut savoir diagnostiquer. Pour avoir les idées à peu près claires en fin de consultation devant un patient qui présente des symptômes de maladie, j’ai besoin d’avoir en têtes différentes hypothèses diagnostiques, de les avoir hierarchisées, de savoir comment éliminer les plus graves tout en gardant en tête la prévalence en médecine générale, tout ça.

Sauf que maintenant, on part du principe que les connaissances médicales sont acquises en deuxième cycle de médecine. Et que donc le troisième cycle, le DES de médecine générale, c’est pour acquérir des compétences. OK. Les compétences pour la médecine générale ont été réfléchies, très fort. Par des enseignants et des chercheurs en MG. Et ça a donné naissance à la marguerite des compétences (qui depuis, traumatise des générations d’internes en MG parce qu’on leur en sert matin, midi et soir).

La Marguerite des compétences. (qui ne ressemble pas à une marguerite, notez bien. plutôt un genre de trèfle, ou de pensée…)

Dans la marguerite, y’a du relationnel, de la communication, du suivi, de la coordination, de la prévention, du dépistage.
Mais pas de diagnostic. Juste de l’incertitude.

Dans les cours à la fac, y’a des cours sur le relationnel, la communication, le suivi, la coordination, la prévention, le dépistage.
Mais pas sur le diagnostic. Pas sur les traitements. Pas sur les pathologies. C’est censé être acquis depuis la sixième année. Alors que la MG est quasi absente des enseignements pendant les deux premiers cycles.

Alors oui, on chipote sur les mots.
Au final, je crois que jeudi dernier, malgré les débats, on était tous d’accord sur le fond. On ne fait que rarement un diagnostic certifié en MG. Il faut savoir gérer l’incertitude diagnostique. Mais la démarche diagnostique est au centre de notre métier de médecin.

Et comme Selmer, je suis un peu inquiète. Parce qu’on pourra être les meilleurs en relationnel / communication / suivi / coordination / prévention / dépistage, si on n’est pas bons en diagnostic, on ne pourra pas être de bons médecins.

Rustineuse

J’ai parfois l’impression d’avoir manqué un épisode.

J’ai fait médecine pour aider les gens. J’ai appris pas mal de choses pour les soigner, et je continue d’apprendre et de travailler. En partie parce que j’aime bien apprendre de nouvelles choses. En partie et surtout parce que j’ai toujours, au fond, la peur de passer à côté de quelque chose, et de porter préjudice à mes patients. Je suis devenue maître de stage, parce que je crois qu’on fait un beau métier, et un métier nécessaire.
D’ailleurs c’est reconnu, les médecins généralistes sont le pivot du système de santé.

Voui voui voui. Ça c’était donc la fiche de poste.
En pratique, je me sens plus rameuse et rustineuse que « pivot du système de santé, médecin de famille, médecin de premier recours et coordonnatrice des soins ».

Dans ma tête c’est la voix du monsieur des actualités Pathé qui lit la définition, mais vous faites comme vous voulez

Je rustine pour tous ces patients qui ne peuvent pas s’arrêter de travailler alors que leur santé l’exige.
Pour Monsieur Clafoutis et sa tendinite d’épaule sévère, pour laquelle il a déjà été opéré. Pas de reclassement possible, trop vieux pour une reconversion, trop jeune pour la retraite. Il faut qu’il tienne encore 3 ans. Si ses tendons tiennent jusque là. En tant que « médecin de famille, médecin de premier recours, coordonnatrice de soins et pivot du système de santé », j’ai contacté le médecin conseil, le médecin du travail, le patient a revu le rhumato, a une reconnaissance de qualité de travailleur handicapé… Mais rien à faire. Et pas d’invalidité possible parce que c’était en maladie professionnelle et qu’à l’époque je n’avais pas encore lu ce génial billet de @docteurmilie. Je rustine donc pour Monsieur Clafoutis, à coups d’antalgiques, et en croisant les doigts pour que ça tienne.

Ma trousse d’urgence (elle est jolie, hein?) Dedans, des rustines de différents parfums (paracétamol, anti-inflammatoires…)

Je rustine aussi pas mal pour Madame Chorizo, qui galère avec ses problèmes financiers et ses trois enfants, dont l’un a de sérieux troubles du comportement. Elle n’a plus de quoi payer son loyer, ne mange pas grand chose parce qu’elle paye à manger à ses enfants d’abord. Syndrome dépressif peu étonnant dans ce contexte. La sécu a égaré son attestation de salaire. Du coup elle est en arrêt depuis deux mois, mais n’a rien touché. Zéro virgule zéro euro. En tant que « médecin de famille, médecin de premier recours, coordonnatrice de soins et pivot du système de santé », j’ai appelé la sécu pour essayer de faire avancer les choses. Parce que bizarrement, manger et avoir un logement décent, c’est nécessaire pour être en meilleure santé. On m’a répondu qu’il fallait compter trois semaines de délai à partir de la réception du dossier complet et que non, il n’y avait aucune autre possibilité. Je rustine à base d’antidépresseurs, mais bizarrement, ça fonctionne mal.

A gauche, les rustines disponibles, diamètre 17 à 22 mm. A droite, image métaphorique de la taille du trou à couvrir avec les dites rustines dans la situation de Mme Chorizo.

Et même concernant des problèmes purement biomédicaux, c’est compliqué.
Parfois je sais quoi faire, je sais quelle prise en charge serait la plus adaptée pour mon patient, et mon patient est d’accord. Facile, quoi.
Mais les examens ne sont pas disponibles (merci les trois mois de délais pour une IRM).
Ou le médicament n’existe plus ou est en rupture (Levothyrox, Extencilline, Nocertone, Néomercazole… La liste est longue, et les équivalents pas toujours disponibles).
Ou l’IVG sera forcément par aspiration, parce que les délais de rendez-vous au centre d’IVG sont trop longs (il est où le choix, là?).

Je veux bien rustiner un petit peu. Ça fait partie du job. Trouver d’où vient le problème, et y mettre un pansement. Ça aide, ça n’est pas rien. On a déjà de la chance, après tout. Dans certaines circonstances, les rustines ne sont même pas disponibles. Ou sont des passoires.

N’empêche que le concept de « médecin de famille, médecin de premier recours, coordonnatrice de soins et pivot du système de santé », je trouvais ça sympa. Dommage qu’on n’ait pas les moyens de le faire pour de vrai. 

PS : Juste pour rire un peu, le niveau supérieur du rustinage, c’est pour la formation des futurs généralistes. 125 enseignants pour 13000 internes de médecine générale. (sans compter qu’on intervient également en deuxième cycle). 1 enseignant pour 107 internes. On est laaaaarge.

Lâcher prise

L’adage dit qu’il faut trouver la sérénité d‘accepter les choses qu’on ne peut changer, le courage de changer les choses qu’on peut, et la sagesse de connaître la différence entre les deux.

Ces derniers temps, dans ma petite vie perso à moi que j’ai, j’ai essayé de faire du tri. Après avoir pris un certain nombre de baffes dans ma tête de Bisounourse, j’ai fini par me rendre à l’évidence : cet adage, c’est la théorie. (Oui, je sais, c’est une évidence évidente, mais je suis un peu lente, comme fille).

En pratique, y’a pas seulement « les choses que je peux changer » et « les choses que je ne peux pas changer ». Il y a surtout une grosse majorité de « choses que je pourrais participer à changer si on était suffisamment nombreux à essayer, mais qu’on est pas assez nombreux à essayer de changer parce que ça n’est ni rentable, ni pourvoyeur de pouvoir ou de domination sur autrui, ni dans l’air du temps ».

Pour cette catégorie-là, j’ai pas mal testé l’option Madame Quichotte Bisounourse : je monte au front et je m’indigne, je proteste, et je dépense du temps et de l’énergie pour essayer de faire bouger les choses, de façon pas toujours très ordonnée ni efficace. Pleine d’enthousiasme, souvent, je me crois en première ligne d’un énorme mouvement de protestation. Sauf que quand je me retourne en disant « Regardez! On est plein à être d’accord!! », je réalise que je suis toute seule à être montée au créneau, ou pas loin.

Se battre contre des moulins, c’est fatigant.
Légende alternative : « A quoi ça sert que Ducros il se décarcasse? »

Alors à force de déceptions, j’ai songé à lâcher prise. La sérénité, c’est séduisant, comme concept. Lâcher prise, accepter que je n’y peux rien, que, finalement, ça ne me concerne pas, tout ça, et trouver la sérénité.

Et puis en pleine phase d’hibernage-sur-canapé, j’ai quand même allumé la télé pour regarder « Entre leurs mains ». Vous pouvez en avoir un aperçu par ici. 

C’est un documentaire qui parle de respect de la naissance, et d’accouchement à domicile. Surtout, il parle de respect tout court. Il parle de femmes et d’hommes qui oeuvrent pour la bientraitance, pour d’autres options que l’autoroute du soin automatisé et rentable, pour le droit des femmes et des couples de choisir en étant informé-e-s. Qui refusent de remplacer l’accompagnement humain par des machines, des protocoles et des médicaments.

Je ne suis pas sage-femme, je n’ai pas d’enfant, et ce n’est pas au programme. Je pourrais facilement me dire « ce n’est pas mon problème, ça ne me concerne pas, je n’y peux rien ».
Lâcher prise, et trouver la sérénité d’accepter ce que je ne peux pas changer.

Mais qui ne dit rien consent.
Et dans cette histoire, les sages-femmes et les (futurs) parents ne sont pas les seul-e-s concerné-e-s. La tendance à remplacer les compétences humaines et la démarche centrée sur les gens (au sens noble du terme) par des protocoles et de la technique, elle existe partout, dans le milieu de la santé et ailleurs.

L’hiver vient quand l’humain s’en va, et ça concerne tout le monde.

J’ai laissé tomber pas mal de mes illusions. Mais si je laisse tomber tout espoir de voir les choses évoluer dans le bon sens, si j’arrête de penser qu’on pourrait faire autrement que marcher sur la tête, ce n’est pas la sérénité que je vais trouver, mais l’envie de me rouler en boule sous ma couette et de ne plus jamais en sortir.
La sérénité, elle était là, dans des petits bouts de ce joli film, dans ces petits bouts de vie toute en douceur, où l’humain est remis au centre des préoccupations. 

Alors tant pis pour le lâcher-prise, je vais continuer à essayer. En faisant un peu plus attention aux embûches, en ne me laissant pas marcher sur les pieds, en changeant quelques stratégies. Un peu moins Bisounourse, un peu plus armée.

On peut avoir (presque) une tête de Bisounours, et savoir se battre quand même.

Parce que plus on sera nombreux à refuser que l’hiver vienne, moins il sera rude.
Et au pire, si je me trompe, j’irai me rouler en boule sous ma couette.

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PS : Le film Entre leurs mains est rediffusé jeudi 02/01/2014 à 22h30, samedi 04/01/2014 à 14h15 et dimanche 05/01/2014 à 11h20 sur LCP/public sénat.
Et pour en savoir plus concernant le mouvement de grève des sages-femmes, l’hiver qui vient et les gens qui ont envie que ça change, vous pouvez faire un tour sur l’un des liens suivants:
http://10lunes.com/2014/01/entre-nos-mains/
http://leya-mk.blogspot.fr/2014/01/passer-lhiver-entre-leurs-mains.html
http://orcrawn.fr/lhiver-vient/

L’hiver vient

http://misscigogne.overblog.com/2013/12/l-hiver-vient.html
http://mggenerationdeuxpointzero.blogspot.fr/2013/12/sage-femmes-je-vous-aime.html
http://kalindea.wordpress.com/2013/10/15/cest-un-devoir-de-se-battre-pour-defendre-nos-droits/