Le diagnostic, la sémantique, et la marguerite

(petit réponse au billet de @Matt_Calafiore et à celui de @DrSelmer)

Le mercredi, c’est ravioli.
Et le jeudi soir, c’est #MedEdFr. Rendez-vous incontournable sur twitter pour débattre de l’éducation en santé. Toutes les infos sont , c’est encore une initiative de la talentueuse Gélule (oui, la même que l’affiche, y’a des gens polyvalents!).

Et jeudi dernier, pour les MG, ça a swingué. Gros débat sur les traces écrites d’apprentissage, en clair, les célèbres RSCA. Qui a petit à petit dérivé sur la façon d’enseigner la médecine générale à la fac. Et soudain, @DrSelmer a mis les pieds dans le plat.

Capture d’écran 2014-09-14 à 11.09.39

Ça a donné lieu à un débat animé sur la notion de diagnostic. En gros, deux équipes, mais un débat très limité par les 140 caractères de twitter… Ils me corrigeront si je raconte des carabistouilles, mais en gros, y’avait d’un côté ceux qui disaient « on ne fait pas de diagnostic en médecine générale, ou rarement » et de l’autre côté ceux qui disaient « si, quand même, et à force de faire disparaître le diagnostic de la formation en MG, ça craint pour l’avenir du métier« . Perso, jeudi soir, j’étais dans l’équipe 2.

Mais en fait, c’est plus compliqué que ça. Parce que c’est de la sémantique, et que les deux équipes ne parlaient pas tout à fait de la même chose, je crois.
Sauf qu’en dessous de la sémantique de surface se jouent des choses importantes pour l’avenir de notre formation et de notre métier.

La sémantique :
Il y a diagnostiquer et diagnostiquer. La SFMG l’explique bien. La thèse de Marie Alice Bousquet (dont sont tirées les fiches de concepts théoriques de la SFMG) l’explique bien, et de façon documentée.
D’après la sémantique et les concepts théoriques développés par les théoriciens de la discipline, le diagnostic, c’est le diagnostic de certitude, le diagnostic certifié « Un diagnostic certifié et relié sans équivoque à un concept nosologique (exemple : un ulcère gastroduodénal prouvé par la réalisation d’une fibroscopie) ».
Et en médecine générale, les études ont montré que dans la grande majorité des consultations (70 à 90% selon les sources), le médecin n’aboutissait pas à un diagnostic certifié. Parce qu’on voit des gens pas malades, des malades au stade précoce des maladies, qu’on n’a pas de plateau technique, qu’on a pas tout de suite les résultats des examens prescrits…
En fait, même les spécialistes du CHU n’arrivent pas forcément à un diagnostic certifié. Même Dr House, si on analyse les épisodes, n’aura pas un diagnostic certifié en fin d’épisode.
Dans la même thèse, dans la même fiche, y’a ça : « On entrevoit les raisons pour lesquelles la médecine générale scientifique doit refuser la suggestion de continuer à établir des diagnostics à un degré inférieur de certitude ».

La médecine générale scientifique. Pour la recherche en médecine générale.
Sur cet aspect, je suis complètement d’accord avec l’équipe du « on fait pas de diagnostic en médecine générale ». Sur le plan scientifique, pour la recherche, c’est vrai.
Et c’est vrai aussi qu’une compétence importante en médecine en général et en médecine générale en particulier, c’est de savoir gérer l’incertitude.

N’empêche que.
On ne fait pas de diagnostic certifié, mais on a une démarche diagnostique. Tu le vois revenir, le diagnostic, juste modifié par la sémantique? On fait même mieux que ça, on fait du diagnostic de situation, qui prend en compte le contexte du patient, le contexte de soins, tout ça. (et là encore, c’est la médecine générale scientifique qui le dit… j’ai jamais autant cité la SFMG!)

Mais surtout, comme le dit si bien Selmer sur son blog à lui qu’il a (et qui est en plus un très chouette blog musical, allez-y, mettez ça en fond sonore, c’est du bonheur dans les oreilles) : si on enlève le diagnostic de la médecine générale, il ne reste pas beaucoup de médecine.

Certes, on accompagne les patients, on les écoute, on coordonne les soins, on organise le suivi… C’est super important, et j’adore cette partie du métier, mais y’a pas besoin d’avoir fait 9 ans de médecine pour ça. On est soignants, mais on a une particularité qui nous distingue des autres soigants avec lesquels on travaille. Si on a passé si longtemps sur les bancs de la fac et en stage à l’hôpital et ailleurs, c’est avant tout pour apprendre à diagnostiquer et traiter. Prescrire.

Ce n’est pas une fin en soi.
Ce n’est pas toujours le cas.
Mais il est indispensable qu’on sache faire.
Qu’on connaisse la sémiologie, les signes cliniques, les tableaux syndromiques, les maladies, les signes d’appel, les examens à faire, les traitements, la pharmacologie.
Et tout ça, ça disparaît petit à petit de l’enseignement de la médecine générale, et je trouve ça vraiment dommage.

Parce que pour savoir gérer l’incertitude diagnostique, il faut savoir diagnostiquer. Pour avoir les idées à peu près claires en fin de consultation devant un patient qui présente des symptômes de maladie, j’ai besoin d’avoir en têtes différentes hypothèses diagnostiques, de les avoir hierarchisées, de savoir comment éliminer les plus graves tout en gardant en tête la prévalence en médecine générale, tout ça.

Sauf que maintenant, on part du principe que les connaissances médicales sont acquises en deuxième cycle de médecine. Et que donc le troisième cycle, le DES de médecine générale, c’est pour acquérir des compétences. OK. Les compétences pour la médecine générale ont été réfléchies, très fort. Par des enseignants et des chercheurs en MG. Et ça a donné naissance à la marguerite des compétences (qui depuis, traumatise des générations d’internes en MG parce qu’on leur en sert matin, midi et soir).

La Marguerite des compétences. (qui ne ressemble pas à une marguerite, notez bien. plutôt un genre de trèfle, ou de pensée...)

La Marguerite des compétences. (qui ne ressemble pas à une marguerite, notez bien. plutôt un genre de trèfle, ou de pensée…)

Dans la marguerite, y’a du relationnel, de la communication, du suivi, de la coordination, de la prévention, du dépistage.
Mais pas de diagnostic. Juste de l’incertitude.

Dans les cours à la fac, y’a des cours sur le relationnel, la communication, le suivi, la coordination, la prévention, le dépistage.
Mais pas sur le diagnostic. Pas sur les traitements. Pas sur les pathologies. C’est censé être acquis depuis la sixième année. Alors que la MG est quasi absente des enseignements pendant les deux premiers cycles.

Alors oui, on chipote sur les mots.
Au final, je crois que jeudi dernier, malgré les débats, on était tous d’accord sur le fond. On ne fait que rarement un diagnostic certifié en MG. Il faut savoir gérer l’incertitude diagnostique. Mais la démarche diagnostique est au centre de notre métier de médecin.

Et comme Selmer, je suis un peu inquiète. Parce qu’on pourra être les meilleurs en relationnel / communication / suivi / coordination / prévention / dépistage, si on n’est pas bons en diagnostic, on ne pourra pas être de bons médecins.

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10 réflexions au sujet de « Le diagnostic, la sémantique, et la marguerite »

  1. Ping : Le diagnostic, la sémantique, et la marg...

  2. Bon Dieu , de bon Dieu…miserum…de mon temps on avait pas la « marguerite des compétences ». Compétence , un mot mis à toutes les sauces qui m’insupporte souvent. Mais oui , la démarche diagnostique est au coeur de notre métier, mêlé à nos façons d’appréhender l’humain en face de nous, les non-dits qu’il faut qu’on entende et l’examen clinique qu’on fait.
    Je vais de ce pas voir le capharnaüm de Dr selmer , j’admire tous vos blogs chers jeunes confrères. Continuez à m’éclairer

  3. Ping : De l’importance du diagnostic en médecine | PerrUche en Automne

  4. Il y a une phrase que j’ai beaucoup entendue dans la bouche d’un proche non soignant: « ah, ce docteur, je l’aime bien, il a un bon diagnostic ». Et j’ai essayé de comprendre ce que ça voulait dire, pour un moldu, un « bon diagnostic ». Je suis pas allée très loin, bien sûr. Seule, en loop, on avance moins, j’en suis consciente. Mais j’en ai conclu que ça signifiait « il a compris ce qu’il se passait ».
    Certes, ce n’est pas une réponse « savoir ce qu’il se passe ». Ce n’est pas un traitement, ce n’est pas un projet thérapeutique. Mais c’est une étape hautement nécessaire. Certains patients attendent un médicament-qui-guérit, d’autres un NOM sur un probleme, d’autres une petite phrase qui rassure sur la non-gravité… Sur le moment, moi, souvent, j’en sais rien de leurs attentes. Mais l’étape démarche diagnostique est centrale.
    Pour ce que ça vaut, je te rejoins.
    Peu importe la certitude, il faut d’abord essayer de COMPRENDRE.

  5. Chère Farfadoc.
    Ce billet est passionnant mais bien trop hospitalocentré.
    Je voudrais que chacun puisse lire cet éditorial de Des Spence, médecin généraliste écossais, avec lequel je suis d’accord 9 fois sur 10, qui définit assez bien les ambiguïtés de la médecine générale et les qualités des médecins généralistes.
    C’est ici : http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6589?ijkey=rV2N06CZw2NQKX7&keytype=ref
    Nous n’avons pas à nous sentir inférieurs parce que nous n’avons pas fait le diagnostic.
    Mon expérience personnelle m’indique par ailleurs que les diagnostics hospitaliers sont souvent fallacieux et arrogants.
    Je réfléchis encore et après avoir lu le billet de Perruche en automne qui ne m’a pas convaincu. Là : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=2720. J’espère pouvoir écrire sur le sujet.
    A +

  6. C’est parfois très emmerdant de faire des commentaires, on n’a pas trop le temps, on ne veut pas faire trop long pour pas ennuyer l’hôte et les lecteurs, faut savoir ce qu’on veut dire…

    J’ai suivi partiellement et de loin la discussion. Elle m’intéresse parce que, tout spécialiste que je suis, je m’y retrouve, dans l’incertitude comme dans la certitude si elle peut être là.
    La médecine doit-elle se suffire d’un diagnostic ? A-t’elle besoin, toujours, d’un diagnostic positif ?
    Comme OPH généraliste essentiellement médical, et libéral, je me sens parfois dans la même situation de gestion de l’incertitude: où en sommes nous et dois-je référer ?
    Il me semble que les hospitaliers ont une position particulière dans la suite de contacts avec le patient, par le tri des cas et des situations, la technique et l’optique fonctionnelle. Leur rapport au diagnostic est structurellement différent des médecins de premier et même de second recours. Ils ne représentent pas la norme universelle de la pratique médicale. Un de ses aspects, certainement intrinsèque et essentiel, mais pas suffisant.

    Autres réflexions, à la volée: comme praticien de premier recours, moi aussi quand même, je suis parfois surpris. Par exemple, je suis souvent confronté au diagnostic de céphalées où l’interrogatoire oriente très souvent sur le diagnostic: migraines, algies vasculaires et névralgies plus facilement que céphalées de tension. Pourquoi le MG ne serait-il pas apte à faire un diagnostic d’interrogatoire ? Le scotome migraineux n’est pas le domaine réservé de l’OPH. Ne le prenez pas mal, je veux bien faire le diagnostic mais il me semble qu’il vous incomberait logiquement. A l’inverse, je fais toujours le diagnostic d’uvéite après le MG. Plus ou moins longtemps après. J’en vois en moyenne une par semaine. Un MG blogueur m’a un jour écrit que toutes les uvéites qu’il voit sont envoyées à l’hôpital. Mais comment sait-il, sans lampe à fente, devant un oeil rouge ce qui est conjonctivite, ulcération traumatique, uvéite, inflammation de surface aspécifique ? Et comment différencie-t’il des myodésopsies inflammatoires des corps flottants dégénératifs ?
    Je ne suis pas sûr que, tous autant que nous sommes, nous soyons toujours en situation d’avoir à faire un diagnostic…

  7. La marguerite des compétences est une marguerite… des compétences. Celles-ci sont la mobilisation des ressources internes et externes et des habiletés de l’interne ou du médecin en vue de réaliser une tâche… Par exemple un diagnostic! L’enseignement du troisième cycle pour les internes de médecine générale n’a pas pour but d’évincer le diagnostic (entre autres), il a pour but de fournir à l’interne les outils pour faire évoluer sa pratique de façon adaptée tout au long de son exercice professionnel. Alors oui, pour devenir réflexif, il faut passer du temps à réfléchir autrement. Et ce n’est pas antinomique du reste! Je sors d’une journée d’enseignement où nous avons travaillé de pair les diagnostics et les compétences. Le diagnostic n’est pas mort. Mais le travail par compétences est un réel plus pour s’approprier noter métier 😉

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