#CNGE2015 , débriefing en demi-teinte

Fin du congrès. 
C’était mon troisième congrès du CNGE, congrès des généralistes enseignants.
Que je quitte avec des sentiments mêlés, sans être trop sûre d’avoir envie de revenir l’an prochain.
Comme les deux années précédentes, j’y ai retrouvé avec plaisir des gens de toute la France, internes, thésards, maîtres de stage motivés. J’y ai vu / lu / entendu des tas de projets concernant l’enseignement en médecine générale, certains enthousiasmants, parfois en plein dans ce qu’on imagine au #MededFr.

Des projets de promotion de la MG auprès des étudiants, tôt dans le cursus. Des cours impliquant des patients témoins / patients experts. Des formations pluri-professionnelles. Des propositions pour prévenir / prendre en charge le burn-out des étudiants et internes…

La recherche en soins primaires fourmille aussi. C’est pas mon truc, je le sais, mais j’admire beaucoup celleux qui s’y attellent, qui montent des projets pour que la recherche prenne en compte les « vrais » patients dans les « vraies » conditions de la MG. C’est un terrain quasi vierge, quasi tout est à explorer.

J’y ai vu aussi beaucoup d’ambition pour la MG de demain, pour sa reconnaissance par les patients, par les soignants, par les politiques. Je ne crois pas que pour l’instant un DES en 4 ans puisse être mis en place dans des conditions acceptables pour les internes et les MSU, mais oui, à terme, un DES en 4 ans, avec une part ambulatoire nettement majoritaire et des stages vraiment formateurs pour des internes vraiment encadrés, ça serait top.

Le monde merveilleux où un DES à 4 ans formateur et utile et avec des maîtres de stage formidables est possible.

Mais j’y ai aussi vu les mêmes chiffres (depuis 3 ans, à peu de choses près) de 1 enseignant pour 97 internes (sans même compter le deuxième cycle). Les exigences de validation du DES , les portfolios à compiler, les obstacles locaux dans certaines facs (qui a une plate forme informatique archaïque, qui un doyen hostile à la MG…) (finalement à Nantes on est plutôt chanceux!!).
On promeut la recherche en MG, on veut des thèses de qualité. Normal. Sauf que les directeurs de thèse qualifiés et motivés et capables d’aider les internes à faire des thèses méthodologiquement impeccables, il n’y en a pas des masses. Alors ils encadrent 5, 10, 15 thésards en même temps.
On veut des enseignements différents, interactifs, pas en petits groupes. Bien sûr. Alors on double, triple les cours, mais ce sont de nouveau les mêmes qui s’y collent.
Et qui lisent les portfolios, et les « traces d’apprentissage », et les « RSCA » et tout le reste. 
Et qui ont à côté de ça leurs patients, leurs consultations, leur cabinet à faire tourner. 
Et souvent en plus des engagements associatifs / syndicaux / de formation continue.

Je ne suis pas directement dedans. J’ai juste un statut de chargée d’enseignement – intermittente du spectable, je fais quelques heures par-ci par-là, et j’ai plutôt réduit la voilure depuis l’année dernière.

Mais je vois les titulaires de DMG, et encore plus les chefs de clinique, qui sont en apnée sous le boulot. Et qui dorment, un jour? Qui voient leur famille, leurs amis?
Qui vont tenir combien de temps?

Alors oui, j’ai entendu plein de projets, plein d’ambition. Mais on n’a pas de moyens. Et j’ai vraiment peur qu’on use les bonnes volontés à force de tirer sur la corde.

Accessoirement (ou pas), j’ai toujours autant de mal avec le jargon à outrance du CNGE. On a ajouté de nouvelles cases au bingo, j’ai beaucoup ri à la « matrice de socialisation ». Pour certaines communications, j’ai rien compris à ce qui se disait.

Bingo version 1, gagné à 11h11 du jour 1

Bingo version 2. Carrément faisable.

Alors je ne suis pas sûre de revenir l’an prochain. Je vais continuer à accueillir mes externes avec plaisir, et à faire un peu d’enseignement au compte-goutte sur des projets qui me motivent. Et je vais croiser les doigts pour qu’un jour, enfin, on ait les moyens de faire les choses bien pour nos internes et nos externes, sans coller tous les titulaires en burn-out.

PS : sinon, un congrès sans WIFI en 2015, c’est pas possible, les gens!!

C’est dommage, quand même. Episode 5

J’ai fait mes études de médecine à la fac de médecine. Pendant mes études, j’ai eu des cours avec des futurs dentistes, un peu, pendant la première année, mais la première année je sais pas si elle compte vraiment. A la fin de cette première année qui ne compte pas vraiment, j’ai eu un stage d’un mois « d’initiation aux gestes infirmiers », qui a compté beaucoup plus. J’y ai côtoyé une chouette équipe d’aide-soignantes et infirmières, qui n’ont même pas râlé de devoir s’occuper de moi. J’y ai appris beaucoup.
Mais par la suite, on est restés entre médecins. Et une fois les ECN passées, on est restés entre internes de médecine générale. On croisait bien d’autres soignants en stage, mais pas de cours en commun, c’est pas le genre de la maison.

Faudrait pas mélanger.
C’est pas comme si on avait besoin de savoir travailler tous ensemble pour bien prendre en charge les patients, après tout.

#FacePalm. Alias la consternation devant l’absence de toute rencontre avec nos futurs collègues soignants pendant notre formation initiale.

Ça commence à évoluer timidement. Des initiatives enthousiasmantes comme celle-ci  commencent à voir le jour. Des enseignements pluriprofessionnels : par plein de soignants différents, pour plein de soignants-en-formation différents, pour apprendre à travailler ensemble.
Mais c’est compliqué à mettre en place. Parce que ça n’est pas encore dans les habitudes. Parce qu’il faut trouver des locaux pour accueillir tout le monde, et trouver des créneaux communs sur des emplois du temps alternant cours théoriques et stages… Sans parler des financements pour tout ça.

Du coup, pour le moment, plus de 99% des enseignements aux médecins sont fait exclusivement par des médecins, exclusivement à des médecins.

Alors qu’en 2014, les contraintes de « Non mais on peut pas trouver un créneau commun sur les agendas », on peut imaginer les gérer autrement. Prenez la formation continue. Mon groupe de pairs, j’y vais quand je veux (en suivant quand même un certain cadre, c’est pas la fête du slip, mais si je ne suis dispo que le jeudi matin, ou le soir après 22h, ça ne pose pas de problème). Les MOOC se développent de plus en plus, avec la même souplesse. Et puis il y a les réseaux sociaux, les blogs, les échanges au quotidien par ces plate-formes avec d’autres acteurs du système de santé, qui permettent de mieux oeuvrer tous ensemble (soignants, patients, usagers, politiques, tout le monde, finalement!), de mettre en place des actions communes.

C’est dommage, quand même, qu’en formation initiale, on en reste beaucoup au médico-médical.

Ça pourrait changer.

On en reparle demain?

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer 

C’est dommage, quand même. Episode 4.

(Merci à la talentueuse @GéluleMD pour les illustrations tirées de ses billets, ici et ici)

L’image de la médecine générale à la fac, pendant longtemps, ça a été ça.

copyright @GéluleMD

Ça commence à changer. La MG est devenue une spécialité « comme les autres ».

Comme les autres, vraiment? Pas tout à fait. Parce que, bien qu’elle concerne la moitié des étudiants, elle n’a quasiment pas de moyens pour enseigner, et n’intervient quasiment pas dans le premier et le deuxième cycle des études médicales.

Bon, là, j’exagère. J’ai eu UN cours de médecine générale quand j’étais en troisième ou quatrième année. Faut que je vous raconte.
Un après-midi, en amphi, toute la promo était là (enfin tous ceux qui étaient en cours. Mais pas mal de monde, dans mon souvenir, après tout, c’était notre seul cours de MG, ça rend curieux!). Après un blabla dont je ne me souviens plus trop, le prof nous a expliqué qu’on allait regarder un film, et qu’on aurait ensuite à répondre à quelques questions.
La vidéo, grosso modo, c’était ça. On y voyait un bon Dr Dévoué parcourir les routes de campagne pour aller prendre la tension de ses patients dans leur salle à manger, avant de rentrer manger le gratin que sa femme lui faisait réchauffer parce qu’il rentrait après l’heure du dîner. Mais le téléphone sonnait de nouveau, et le Dr Dévoué repartait au volant de sa voiture, vers le patient qui avait besoin de lui. The end.
Il a ensuite fallu répondre aux questions. La première, je vous promets que je n’invente pas, c’était : « Quel est le numéro de la plaque d’immatriculation de la voiture du médecin? ».
Voilà.
Parce que, je cite, « Pour un généraliste, avoir un sens aigu de l’observation, c’est indispensable ».
Si ça vend pas du rêve, ça…

Bon, c’était il y a plus de 10 ans. Ça a bien changé depuis. Maintenant, tout le monde passe les ECN, il y a un internat de MG, et une FUMG, pour Filière Universitaire de Médecine Générale.
Mais comme la FUMG n’a quasiment pas de moyens, les étudiants ne rencontrent toujours pas ou peu de généralistes pendant les six premières années de leur formation, avant de choisir leur filière. Les enseignements théoriques sont faits par les médecins du CHU, qui ne connaissent pas la MG, et qui du coup, ne risquent pas d’en parler. Pour les détails, voir le billet hyper bien fait de Gélule.

copyright @GéluleMD

Alors que, à la fac et ailleurs, les généralistes font plein de choses. Ils défendent une médecine générale au contact des patients, mais attentive aux niveaux de preuve et aux données de la science. Ils développent la recherche en soins primaires. Ils parlent de leur métier avec tendresse ou passion. Ils donnent à voir une médecine générale vivante, dynamique, pleine d’idées. Une médecine générale qui interagit avec les autres et se pose des questions sur le système de santé. Les patients en parlent, de leur MG, et pas que des Dr Dévoué. J’aimais déjà mon métier avant de tomber dans la blogosphère, maintenant, non seulement je l’aime mais j’en suis super fière.

C’est dommage, quand même, que la FUMG n’arrive pas à faire mieux passer ce message aux étudiants en médecine. Que la MG, c’est un beau métier, intellectuellement stimulant, émotionnellement enrichissant, qui a ses contraintes et ses difficultés, mais aussi ses atouts.

Ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi.

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer 

C’est dommage, quand même. Episode 3.

Un jour pendant mes études, on m’a dit que la moitié de ce que j’apprenais serait de toute façon obsolète sept ans après.

L’avantage, c’est que j’ai fait de la place dans mes placards : pas la peine de conserver des dizaines d’années des bouquins pleins d’informations périmées.
L’inconvénient, c’est que ça fait un peu peur.
D’autant plus peur que j’ai fini par réaliser que parfois, ce que j’apprenais était déjà obsolète au moment où je l’apprenais. Ou faux (genre « pas de DIU pour les nullipares »). Ou méritait en tout cas un regard critique que mes enseignants n’avaient pas toujours (« après 50 ans, c’est mammo tous les deux ans pour les femmes »).

Souvenir obsolète de mes études : baladeur cassette qui m’accompagnait à la BU.

Alors OK, c’est flippant.
C’est beaucoup plus facile et reposant de faire comme si ça n’était pas vrai.

Pour la prise en charge optimale des patients, par contre, la remise en question a du bon. Entretenir ses connaissances, douter, se poser la question des sources d’information, des niveaux de preuve…

C’est compliqué à mettre en place dès la formation initiale. Parce que pour les étudiants, je ne sais pas si ça serait forcément bien perçu. C’est tellement plus rassurant de faire comme si on apprenait le Savoir. Et puis il y a les conflits d’intérêts de certains enseignants, rarement (jamais?) déclarés en début de cours. Et puis il y a les examens à prévoir : pour noter les copies, n’avoir qu’une version de la vérité, c’est quand même beaucoup plus facile. Heureusement, certains profs sont attentifs à tout ça, et donnent le niveau de validité de ce qu’ils enseignent, et essaient d’enseigner le doute. Mais ça n’est pas l’attitude la plus répandue avant les ECN. Pas la plus « rentable » pour les étudiants non plus.
Pendant le troisième cycle, ça change un peu. En tout cas en médecine générale, ça fait partie des compétences que les départements de MG cherchent à développer. On nous pousse à remettre en question les dogmes établis.

Mais sans nous dire comment, en pratique, on peut se tenir au courant des informations utiles au quotidien, des remises à jour, des changements.

C’est dommage, quand même.

Mais ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi.

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer  

La cour des grands – 2

Ça y est, mon interne est arrivé. Notre première journée a été calme, j’avais tellement peur d’être débordée et en retard que j’avais bloqué plein de créneaux, et on s’est retrouvés presque désoeuvrés. Presque, parce que du coup, on a discuté.

J’ai réalisé pendant cette journée que décidément
– je suis une pipelette
– j’adore parler de mon boulot
– il y a tant et tant de choses à dire, tant de discussions à avoir sur la médecine générale, que les 6 mois de stage vont passer terriblement vite.

Du coup, j’ai peur d’oublier des choses. De laisser de côté des sujets importants, des conseils utiles pour la suite de la pratique. Je m’emballe peut-être, mais ce stage sera peut-être le seul moment où mon interne aura les deux pieds en médecine générale avant de se retrouver généraliste. C’est son futur métier qu’il doit apprendre. Une fois ce stage validé, il pourra remplacer, soigner seul des patients. Il y a des choses dont il n’entendra jamais parler à l’hôpital, ou si peu. J’ai donc songé à faire une liste.

La liste des sujets à aborder pendant son semestre en médecine générale. Conseils pratiques et discussions plus générales. Et je me suis dit que je pouvais vous la soumettre, pour la critiquer, la compléter, l’enrichir.

Voilà ce que j’ai pour l’instant dans ma besace.

– l’EBM. Dans ses trois dimensions, pas seulement sur l’histoire des niveaux de preuve.
– l’importance de faire des patients des acteurs de leur propre santé. La notion de patient expert.
– les conflits d’intérêts. Et les moyens de s’en préserver le plus possible.
– les niveaux de preuve, la validité des arguments scientifiques sur lesquels on s’appuie. Savoir remettre en question les recommandations, même officielles.
– le travail en équipe. En médecine générale ambulatoire aussi.
– l’éducation thérapeutique, l’éducation à la santé.
– comprendre petit à petit qu’on ne peut pas soigner les patients qui ne veulent pas qu’on les soigne.
– la bientraitance, la maltraitance. Je pourrai même lui donner le lien de cette étude dont le questionnaire à lui seul fait réfléchir.
– le respect du patient, de sa pudeur.
– la formation médicale continue en pratique, pour les internes, les remplaçants, les installés.
– le risque de burn-out. Comment le reconnaître, quelques pistes pour l’éviter. La nécessité de connaître son propre cadre et ses limites, pour les faire respecter par les autres.
– ne pas rester seul. Savoir qu’il y a les blogs, et twitter, si on en ressent le besoin.
– la médecine 2.0, ou comment être plus intelligents à plusieurs.
– le contenu de la trousse d’urgence. le contenant aussi, d’ailleurs.
– connaître les compétences des autres soignants, et savoir les utiliser,
– noter le numéro de téléphone du patient chez qui on part en visite. Histoire de pouvoir l’appeler quand on sera perdu à droite après l’arbre-qu’on-ne-pouvait-pas-manquer.
– constituer son réseau de correspondants et sa liste de numéros à connaître, de la plate-forme de la sécu au répondeur du conseil de l’ordre qui donne le nom de l’angiologue de garde le week-end, des urgences de la main au CMP du coin, de l’hospitalisation directe en gériatrie au service local de médecine du travail…
– savoir que non, un toucher vaginal n’est pas nécessaire à chaque visite de suivi de grossesse, que l’examen gynéco n’est pas nécessaire pour une prescription de contraception, qu’avoir ses règles n’est pas obligatoires, que poser un DIU c’est facile. Que le lubrifiant ça n’empêche pas d’avoir un frottis interprétable. Que les enfants peuvent se baigner avec des diabolos. Que la warfarine est plus facile à gérer au quotidien pour les patients que la fluindione (Previscan, l’anticoagulant star des CHU). Enfin bref, lutter contre les idées reçues classiques.
– le contrat de remplacement et la check-list du « que demander à un futur remplacé »
– les sous, l’URSSAF, le libéral. Les avantages, les inconvénients, les pièges à éviter. Les autres possibilités.
– savoir faire la compta de base du remplaçant.
– le paiement à l’acte, la prime à la performance, l’accès aux soins.
– penser à mettre son numéro en inconnu quand on appelle les patients depuis son téléphone portable,
– avoir des piles et une ampoule de rechange pour son otoscope, qui comme toujours, tombera en panne un soir de garde (loi de Murphy mon amie!)
– toujours, toujours cocher la case « obstacle médico-légal » quand on fait un certificat de décès pour un suicide. Même si parfois les gendarmes sont pas trop contents.
– faire parfois (souvent) des consultations sans prescription à la fin. L’ordonnance n’est pas une fin en soi.
– avant de prescrire un examen complémentaire, savoir en quoi le résultat changera la conduite à tenir. S’il ne la change pas, c’est que la prescription n’est pas nécessaire le plus souvent. Euphraise le dit merveilleusement bien sur son blog :

– savoir chercher l’info dont on a besoin, pendant ou après la consultation. Le CRAT, les merveilleuses antisèches d’@euphorite, memobio, le site du Formindep, celui de la Revue Prescrire quand on est abonné…et tant d’autres.
– savoir tirer des enseignements de ses erreurs. pouvoir en parler en confiance, et en sortir meilleur.
– ne pas se soigner tout seul, parce qu’on n’est pas bon pour soi, comme médecin. Avoir un médecin traitant.
– se remettre en question. Toujours.
– penser à son trépied. Parce qu’on a beau faire le plus beau métier du monde, y’a pas que la médecine dans la vie.

C’est un joyeux bazar, cette liste, je sais. Je prendrai peut-être un jour le temps de l’organiser. Mais je l’aime bien comme ça, en vrai.

Et vous, quand vous étiez interne, de quoi vous auriez aimé que votre MSU vous parle? Et pour les MSU, quels messages forts à faire passer à vos internes?