Boîte à outils

Un jour que je râlais à une formation trop BigPharma à mon goût, ma voisine m’a conseillé d’aller lire ce billet. FMC, pour Formation Mes Couilles. Ce jour-là, j’ai découvert Jaddo. Et les autres. Et je suis tombée dans le monde de la médecine 2.0, j’ai découvert la richesse des ressources en ligne, et l’intérêt des échanges et du partage des infos, et pas seulement entre médecins.

Quatre ans plus tard, me voilà à animer une soirée de formation pour les internes nantais sur le sujet. L’idée étant de leur montrer le paysage et quelques trucs… sans exhaustivité évidemment, parce que par définition, tout est actualisé et remis en question régulièrement. Et comme j’ai pas envie de les voir copier les recettes pendant la soirée, voilà un petit résumé de ma trousse à outils, pour retrouver les liens dont j’ai parlé.

N’hésitez pas à partager vos outils à vous, c’est fait pour!

Bob le bricoleur part en visite à la maison de retraite

Bob le bricoleur part en visite à la maison de retraite

Marteau, tournevis, les basiques.

Ça, c’est tout ce qui est utilisable en consultation, y compris face au patient (ou pendant qu’il se rhabille).
– Mon chouchou-de-tous-les-jours, le merveilleux antibioclic, tout sur les prescriptions d’antibio en ambulatoire
– Chouchou ex-aequo, le CRAT, pour savoir quoi répondre aux femmes enceintes ou allaitantes au-delà du parapluie précautionneux des notices médicamenteuses
– les antisèches de consultation en MG  par @euphorite (fiches pour les patients, recommandations, fiches de synthèse… faut farfouiller, c’est d’une richesse incroyable. Ça va des fiches de surveillance de TC aux recommandations pour l’IVG en passant par la conduite à tenir devant un ACR (avec @docadrénaline en special guest) ou cette merveilleuse infographie sur les éruptions cutanées de l’enfant).
Certifmed pour les certificats médicaux (et la réglementation qui va avec)

– les outils plus spécifiques (je m’en sers beaucoup moins souvent mais ça peut être utile), le TSTS-CAFARD pour dépister le mal-être chez les ados, Aporose pour argumenter le « non y’a pas besoin de faire une ostéodensitométrie », Pediadoc pour discuter avec mes externes des consultations de suivi des nourrissons, Gestaclic pour le suivi des grossesses à bas risque.
– ceux que je file aux patients en plus de m’en servir moi-même : pour réfléchir à la contraception, pour préparer un voyage à l’étranger.
(edit) : merci à @marjo_lab pour le lien vers ce site développé par deux pharmaciens, plein de vidéos de démonstration d’appareils à glycémie capillaire, dispositifs d’inhalation etc.

Traducmed pour si un jour j’ai des patients qui ne parlent ni français ni anglais (ou pour apprendre à dire « je vais vous faire quelques tests neurologiques » en chinois)

-plus rare: Memobio pour les prescriptions / interprétations d’examen biologiques, le guide de bon usage des examens radiologiques pour l’imagerie (pas testé moi-même mais entendu parler)
Tools&Docs : accès rapide aux recommandations sur tout plein de sujets

Clé à molette, pince universelle

Recherche bibliographique : Chaîne youtube de DocToBib : vidéos ludiques pour apprendre à faire une recherche bibliographique. D’autres exemples méthodologiques : un pas à pas bibliographique par @mimiryudo (qui a aussi de nombreux liens intéressants sur son site, et un génial tuto « débuter la thèse »)
Perso, mes recherches biblio commencent généralement par un tour chez Prescrire et Minerva. Et par me brancher sur l’accès nomade de ma fac pour avoir accès à un max d’articles (et si je ne trouve pas, au pire, je les demande sur twitter #Icanhazpdf)
(édit) Incontournable également :  le cismef (pour la recherche et pour le MeSH), et la DocDuDoc (qui fait un pré-tri dans les sites de recherche)

Veille documentaire : La Bibliothèque Médicale Lemanissier recense tout un tas de consensus / recommandations, avec les nouveautés accessibles rapidement pour voir si on a loupé un truc important.
Depuis quelques mois, @DrAgibus tient une revue de presse hebdomadaire en MG sur son blog, avec liens vers les articles / recos dont il parle (merci à lui!).

Garder les ciseaux aiguisés

L’idée, grâce à la richesse du web 2.0, est surtout de faire circuler l’information. Pour ça, les réseaux sociaux sont super utiles, en particulier twitter. Même la BU propose des formations sur le sujet!
Sur twitter, vous pouvez retrouver
– des comptes officiels: @HAS_sante, @CNGE_France, @ordre_medecins , @ansm, @Formindep…
– des revues médicales (anglo saxonnes principalement) @JAMAInternalMed, @NEJM
– des comptes de DMG ou de collèges de MSU @CGELAV, @DMGParisV, @DMGStrasbourg (et un jour peut être le DMG de Nantes si on leur met assez la pression ;-))
– et tout un tas de comptes de soignants, de patients experts, de gens impliqués dans le soin… à vous de choisir ceux qui vous apportent des choses

Mais évidemment, vigilance constante! C’est pas parce qu’on le lit sur internet que c’est forcément vrai. C’est toujours mieux si info sourcée, vérifiable, croisée etc.

Vigilance constante.

Vigilance constante.

Je suis pas toute seule dans ma boîte à outils

Sur twitter, vous pouvez également poser des questions ou y répondre, via le #DocsTocToc (parfois #DocTocToc) : concernant des avis diagnostiques, thérapeutiques, des pratiques quotidiennes… c’est un moyen simple de ne plus se sentir isolé en MG (même pendant un remplacement tout seul). Et c’est un peu magique!

Concernant l’enseignement en santé, et pour réfléchir ensemble au soin et à la formation des soignants, un rendez-vous incontournable, le débat hebdomadaire du MedEdFr : tous les jeudi soirs, à 21h, le compte @MedEdFr lance une discussion sur un thème donné , en suivant le hashtag #MedEdFr.  (si vous avez du mal à suivre vous me demandez, je peux faire la hotline!)

Le piou-piou du #MededFR 21 sur le thème "Le soignant que je voulais être et celui que je deviens" reprenant les mots des participants

Le piou-piou du #MededFR 21 sur le thème « Le soignant que je voulais être et celui que je deviens » reprenant les mots des participants

Votre boîte à outils sur mesure

Quand on est installé, c’est pas trop difficile de se faire son petit dossier sur l’ordi et sa barre de favoris sur le navigateur internet du cab. En remplacement c’est plus difficile… et puis ça peut être sympa d’avoir accès à sa boîte à outils même en dehors du cabinet médical.
Du coup, @L_Arnal a eu une belle idée (et en a fait sa thèse de MG): par ici, vous pouvez créer votre site perso, sur mesure, avec toutes les infos que vous souhaitez pouvoir retrouver (vidéos, fiches de synthèse, liens divers…).

Y’a pas que les outils dans la vie, y’a aussi les bibliothèques.

Et là, je suis obligée de mentionner les blogs. Parce que c’est par eux que je suis arrivée dans tout ça, et que je prends encore un grand plaisir à les lire et à y apprendre des choses. Et si j’ai le courage je remets à jour ma blogroll, promis, mais voilà déjà quelques liens.

– Il y a ceux qui ont envie de nous apprendre quelque chose, de façon super didactique. Sérieux comme chez Perruche en Automne, PU en néphro, qui parle ici de troubles de la natrémie. Ou chez GrangeBlanche, cardiologue, qui compare les AVK ou parle des NACO. Enervé chez Borée qui démontre en quoi c’est du terrorisme d’empêcher les enfants avec des ATT de prendre un bain. Ludique chez l’imprononçable neurologue @qffwffq, ici sur le sommeil des déments. Engagée chez @docteurmilie quand elle parle du travail (qui n’est pas toujours la santé). Ou chez @sophiesagefemme qui nous raconte ses missions dans l’humanitaire.

– Il y a les raconteurs d’histoire, comme Jaddo (que je ne remercierai jamais assez de m’avoir fait découvrir tous les autres!), qui non seulement racontent bien mais alimentent la réflexion au fil des rencontres avec les patients. Et puis le trio de choc de 2 garçons, 1 fille, 3 sensibilités (dont le célèbre billet de @Boutonnologue sur le péril viral). Et @10lunes qui parle si bien de périnatalité. Et plein, plein d’autres… des patients qui témoignent, aussi, voir ici Hermine parler d’errance médicale, ou la Crabahuteuse raconter son parcours et collecter les infos pertinentes sur la prise en charge du cancer du sein.

– Il y a celles et ceux qui défendent leurs opinions, s’engagent pour l’indépendance de la formation initiale et continue des médecins (ici bruitdessabots), ou contre les violences faites aux femmes (docteurgécé qui fait un récapitulatif de sa formation sur le sujet, ou le blog d’Opale, elle-même victime, qui témoigne du parcours (ô combien difficile) jusqu’à la plainte et au procès). @Babeth_AS a lancé un blog pour parler des maltraitances ordinaires. Incontournable également, @docdu16 qui décortique le système de santé avec un regard acéré.  Et pendant que @fluorette expose ses doutes concernant l’avenir de la MG, @L_Arnal nous parle de son installation choisie.

Les catégories sont complètement perméables, et c’est ça qui est chouette! J’en oublie plein, évidemment… Il y a le club des médecins blogueurs qui en référence pas mal, mais pas tous. Et de toute façon la liste s’allonge au fur et à mesure.

Chacun apporte sa petite contribution, chacun se sert.
C’est beau, quand même, le 2.0.

 

Commentaires à lire , avec plein d’outils supplémentaires dedans!

Ça pourrait changer.

C’est dommage, quand même. La communication à la fac, c’est pas le top. La formation théorique reste encore très centrée bouquins. Les informations reçues sont périssables, et parfois critiquables. La médecine générale pendant le deuxième cycle n’est ni visible ni connue. Les formations pluriprofessionnelles ou entre facultés, c’est pas encore au point.

Mais tout ça, ça pourrait changer.

Ça change déjà, pour certains points, dans certains endroits.
Ça change, parce que des gens motivés s’y mettent, localement, dans certains DMG ou collèges d’enseignants. Vous pouvez lire ça chez docteurmilie.
Ça change, et ça pourrait changer encore plus, et ça ne serait pas forcément si compliqué que ça. DocteurGécé et GéluleMD nous racontent comment.

Sauf que pour que ça change vraiment, à mon avis, il va falloir changer de point de vue, et créer des filières d »information et de formation parallèles à la fac.

A mon sens, les DMG peuvent facilement ouvrir des comptes twitter, et des pages facebook, pour relayer les infos de la fac, comme à Paris Descartes. On peut parler à la fac du #MededFr, du #DocsTocToc, du #FOAMed, des blogs. On peut y encourager les enseignements pluriprofessionnels, l’évaluation des enseignements, le doute. Et c’est déjà un grand pas.

Par contre, pour le « vrai » 2.0, pour les débats, pour le dialogue, pour un tableau d’ensemble créé par les avis de chacun, c’est autre chose.

La FUMG, Filière Universitaire de Médecine Générale, est utile. Nécessaire, même. OUI, la médecine générale est une spécialité qui justifie amplement une place dans l’enseignement et la recherche, en plus de sa place dans le soin.  Et pour ça, il faut une filière universitaire. Qui ait les moyens de faire son boulot, tant qu’à faire. Pour ça, le CNGE, les syndicats, et les enseignants des DMG, ont accompli un travail remarquable depuis des dizaines d’années, en développant petit à petit une place pour la MG dans les facs de médecine.

Sauf qu’il y a, au sein de cette FUMG, plein de règles à suivre.
Comme c’est la fac, ça a un côté sanctionnant. Il faut évaluer, forcément, et noter. Ça va pas trop trop avec le 2.0. Exemple : si on rend l’analyse biopsychosociale du dernier billet de Jaddo obligatoire par les étudiants, on risque fort de  les dégoûter (et je suis pas certaine que ça emballe franchement Jaddo ou les autres blogueurs).
Il y a également dans la FUMG des enjeux politiques et une quête de reconnaissance qui m’échappent parfois.
Les acteurs principaux de la formation, étudiants et maîtres de stage de terrain, ne s’y retrouvent pas forcément. Ils ont l’impression que la FUMG est en train de se déconnecter du terrain. La théorisation du métier, c’était une étape nécessaire pour la reconnaissance de la spécificité du métier de généraliste, et c’est nécessaire pour la recherche.
Mais à un moment faudrait arrêter de penser que tous les étudiants, enseignants ou maîtres de stage, savent, veulent et peuvent comprendre le jargon pédagogique parfois hermétique du CNGE, et utiliser ce genre de trucs.

C'est joli, hein? Une roulette combinatoire, que ça s'appelle.

C’est joli, hein? Une roulette combinatoire, que ça s’appelle.

La FUMG, c’est la partie émergée de l’iceberg « formation en médecine générale ». La surface, la vitrine. Mais comme toujours, la majorité de l’iceberg est sous l’eau. Ce sont les maîtres de stage, les patients, les étudiants, les soignants, tous ceux qui font la médecine générale au quotidien.

Physique de base : si la partie sous-marine  de l'iceberg s'en va, la surface coule.

Principe de base : si la partie sous-marine de l’iceberg s’en va, la surface coule. Conclusion : la surface-FUMG a besoin de la base-LeResteDeLaMG.

Le principe même du 2.0, c’est la collaboration, la connexion. Pas (seulement) la connexion internet, mais surtout la connexion des gens entre eux, horizontale, sans hiérarchie imposée.
Et c’est cette connexion, cette collaboration, qui lui donnent tout son pouvoir. Le 2.0, c’est la mise en pratique du « on est plus intelligents à plusieurs ». Regardez Wikipedia : tout le monde peut participer, mais les informations doivent être neutres, et systématiquement sourcées. Les articles sont en amélioration continue, chacun pouvant corriger une erreur ou préciser un point obscur. En quelques années, ça a donné une encyclopédie communautaire, gratuite, d’une richesse incroyable.

Le 2.0, ça peut révolutionner la formation médicale. Mais pour ça, il faut qu’on s’y mette tous. Pour faire changer les choses, plus on est nombreux, plus on sera efficaces. Inscrivez-vous sur twitter, venez échanger, venez participer au #MededFr. En local, militez auprès de votre DMG ou de votre collège régional de maîtres de stage pour améliorer la communication et la diffusion d’information, pour créer des espaces de discussion, physiques ou virtuels.

Donnez votre avis. Proposez vos idées, débattez…

Pour que la formation en médecine générale soit à l’image de notre activité quotidienne auprès des patients : connectée au monde réel.

D’autres points de vue sur le sujet :
Docteurmilie
DocteurGécé
GéluleMD



Et petite page de pub perso : si vous dépendez de la fac de Nantes, n’hésitez pas à rejoindre le CGELAV. Depuis plus de deux ans que j’y suis, avec le reste de l’équipe, on défend l’idée d’en faire un lieu d’échanges et de propositions (et pas seulement une antenne locale, « descendante », du CNGE).

LOGO CGELAVgmail

L’année dernière, on a organisé des tables rondes avec maîtres de stage et étudiants, pendant lesquelles tout le monde avait la parole. Pas de censure, pas d’expert. C’était une belle journée, avec plein d’idées et de projets pour la suite. Ce jour-là, nous étions une cinquantaine à imaginer comment la formation et les stages pourraient évoluer, en tenant compte des contraintes pratiques et de la « vraie vie ». Cette année, on a passé à la moulinette une nouvelle grille d’évaluation des internes en stage. En s’inspirant des travaux du CNGE, mais en en essayant d’en faire un outil compréhensible par tout le monde. Pas clair? On modifie, ou on enlève. Cette grille n’est pas figée, elle a vocation à être améliorée en fonction des retours des uns et des autres.

Du 2.0 à la sauce locale, en discutant autour d’une table, mais qui ne demande qu’à s’étendre. 

C’est pour ça qu’on lance un blog / espace de discussion, ouvert à tous, MSU, internes, les autres, nantais ou non.
Rendez-vous sur http://www.cgelav.fr/le-blog-du-cgelav/, ou sur facebook et sur twitter!

C’est dommage, quand même. Episode 5

J’ai fait mes études de médecine à la fac de médecine. Pendant mes études, j’ai eu des cours avec des futurs dentistes, un peu, pendant la première année, mais la première année je sais pas si elle compte vraiment. A la fin de cette première année qui ne compte pas vraiment, j’ai eu un stage d’un mois « d’initiation aux gestes infirmiers », qui a compté beaucoup plus. J’y ai côtoyé une chouette équipe d’aide-soignantes et infirmières, qui n’ont même pas râlé de devoir s’occuper de moi. J’y ai appris beaucoup.
Mais par la suite, on est restés entre médecins. Et une fois les ECN passées, on est restés entre internes de médecine générale. On croisait bien d’autres soignants en stage, mais pas de cours en commun, c’est pas le genre de la maison.

Faudrait pas mélanger.
C’est pas comme si on avait besoin de savoir travailler tous ensemble pour bien prendre en charge les patients, après tout.

#FacePalm. Alias la consternation devant l'absence de toute rencontre avec nos futurs collègues soignants pendant notre formation initiale.

#FacePalm. Alias la consternation devant l’absence de toute rencontre avec nos futurs collègues soignants pendant notre formation initiale.

Ça commence à évoluer timidement. Des initiatives enthousiasmantes comme celle-ci  commencent à voir le jour. Des enseignements pluriprofessionnels : par plein de soignants différents, pour plein de soignants-en-formation différents, pour apprendre à travailler ensemble.
Mais c’est compliqué à mettre en place. Parce que ça n’est pas encore dans les habitudes. Parce qu’il faut trouver des locaux pour accueillir tout le monde, et trouver des créneaux communs sur des emplois du temps alternant cours théoriques et stages… Sans parler des financements pour tout ça.

Du coup, pour le moment, plus de 99% des enseignements aux médecins sont fait exclusivement par des médecins, exclusivement à des médecins.

Alors qu’en 2014, les contraintes de « Non mais on peut pas trouver un créneau commun sur les agendas », on peut imaginer les gérer autrement. Prenez la formation continue. Mon groupe de pairs, j’y vais quand je veux (en suivant quand même un certain cadre, c’est pas la fête du slip, mais si je ne suis dispo que le jeudi matin, ou le soir après 22h, ça ne pose pas de problème). Les MOOC se développent de plus en plus, avec la même souplesse. Et puis il y a les réseaux sociaux, les blogs, les échanges au quotidien par ces plate-formes avec d’autres acteurs du système de santé, qui permettent de mieux oeuvrer tous ensemble (soignants, patients, usagers, politiques, tout le monde, finalement!), de mettre en place des actions communes.

C’est dommage, quand même, qu’en formation initiale, on en reste beaucoup au médico-médical.

Ça pourrait changer.

On en reparle demain?

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer 

C’est dommage, quand même. Episode 4.

(Merci à la talentueuse @GéluleMD pour les illustrations tirées de ses billets, ici et ici)

L’image de la médecine générale à la fac, pendant longtemps, ça a été ça.

Capture d’écran 2014-10-12 à 21.10.11

copyright @GéluleMD

Ça commence à changer. La MG est devenue une spécialité « comme les autres ».

Comme les autres, vraiment? Pas tout à fait. Parce que, bien qu’elle concerne la moitié des étudiants, elle n’a quasiment pas de moyens pour enseigner, et n’intervient quasiment pas dans le premier et le deuxième cycle des études médicales.

Bon, là, j’exagère. J’ai eu UN cours de médecine générale quand j’étais en troisième ou quatrième année. Faut que je vous raconte.
Un après-midi, en amphi, toute la promo était là (enfin tous ceux qui étaient en cours. Mais pas mal de monde, dans mon souvenir, après tout, c’était notre seul cours de MG, ça rend curieux!). Après un blabla dont je ne me souviens plus trop, le prof nous a expliqué qu’on allait regarder un film, et qu’on aurait ensuite à répondre à quelques questions.
La vidéo, grosso modo, c’était ça. On y voyait un bon Dr Dévoué parcourir les routes de campagne pour aller prendre la tension de ses patients dans leur salle à manger, avant de rentrer manger le gratin que sa femme lui faisait réchauffer parce qu’il rentrait après l’heure du dîner. Mais le téléphone sonnait de nouveau, et le Dr Dévoué repartait au volant de sa voiture, vers le patient qui avait besoin de lui. The end.
Il a ensuite fallu répondre aux questions. La première, je vous promets que je n’invente pas, c’était : « Quel est le numéro de la plaque d’immatriculation de la voiture du médecin? ».
Voilà.
Parce que, je cite, « Pour un généraliste, avoir un sens aigu de l’observation, c’est indispensable ».
Si ça vend pas du rêve, ça…

Bon, c’était il y a plus de 10 ans. Ça a bien changé depuis. Maintenant, tout le monde passe les ECN, il y a un internat de MG, et une FUMG, pour Filière Universitaire de Médecine Générale.
Mais comme la FUMG n’a quasiment pas de moyens, les étudiants ne rencontrent toujours pas ou peu de généralistes pendant les six premières années de leur formation, avant de choisir leur filière. Les enseignements théoriques sont faits par les médecins du CHU, qui ne connaissent pas la MG, et qui du coup, ne risquent pas d’en parler. Pour les détails, voir le billet hyper bien fait de Gélule.

copyright GéluleMD

copyright @GéluleMD

Alors que, à la fac et ailleurs, les généralistes font plein de choses. Ils défendent une médecine générale au contact des patients, mais attentive aux niveaux de preuve et aux données de la science. Ils développent la recherche en soins primaires. Ils parlent de leur métier avec tendresse ou passion. Ils donnent à voir une médecine générale vivante, dynamique, pleine d’idées. Une médecine générale qui interagit avec les autres et se pose des questions sur le système de santé. Les patients en parlent, de leur MG, et pas que des Dr Dévoué. J’aimais déjà mon métier avant de tomber dans la blogosphère, maintenant, non seulement je l’aime mais j’en suis super fière.

C’est dommage, quand même, que la FUMG n’arrive pas à faire mieux passer ce message aux étudiants en médecine. Que la MG, c’est un beau métier, intellectuellement stimulant, émotionnellement enrichissant, qui a ses contraintes et ses difficultés, mais aussi ses atouts.

Ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi.

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer 

C’est dommage, quand même. Episode 3.

Un jour pendant mes études, on m’a dit que la moitié de ce que j’apprenais serait de toute façon obsolète sept ans après.

L’avantage, c’est que j’ai fait de la place dans mes placards : pas la peine de conserver des dizaines d’années des bouquins pleins d’informations périmées.
L’inconvénient, c’est que ça fait un peu peur.
D’autant plus peur que j’ai fini par réaliser que parfois, ce que j’apprenais était déjà obsolète au moment où je l’apprenais. Ou faux (genre « pas de DIU pour les nullipares »). Ou méritait en tout cas un regard critique que mes enseignants n’avaient pas toujours (« après 50 ans, c’est mammo tous les deux ans pour les femmes »).

Souvenir obsolète de mes études : mon baladeur cassette qui m'accompagnait à la BU. Jadis, quoi.

Souvenir obsolète de mes études : baladeur cassette qui m’accompagnait à la BU.

Alors OK, c’est flippant.
C’est beaucoup plus facile et reposant de faire comme si ça n’était pas vrai.

Pour la prise en charge optimale des patients, par contre, la remise en question a du bon. Entretenir ses connaissances, douter, se poser la question des sources d’information, des niveaux de preuve…

C’est compliqué à mettre en place dès la formation initiale. Parce que pour les étudiants, je ne sais pas si ça serait forcément bien perçu. C’est tellement plus rassurant de faire comme si on apprenait le Savoir. Et puis il y a les conflits d’intérêts de certains enseignants, rarement (jamais?) déclarés en début de cours. Et puis il y a les examens à prévoir : pour noter les copies, n’avoir qu’une version de la vérité, c’est quand même beaucoup plus facile. Heureusement, certains profs sont attentifs à tout ça, et donnent le niveau de validité de ce qu’ils enseignent, et essaient d’enseigner le doute. Mais ça n’est pas l’attitude la plus répandue avant les ECN. Pas la plus « rentable » pour les étudiants non plus.
Pendant le troisième cycle, ça change un peu. En tout cas en médecine générale, ça fait partie des compétences que les départements de MG cherchent à développer. On nous pousse à remettre en question les dogmes établis.

Mais sans nous dire comment, en pratique, on peut se tenir au courant des informations utiles au quotidien, des remises à jour, des changements.

C’est dommage, quand même.

Mais ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi.

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer  

C’est dommage, quand même. Episode 1.

Quand j’étais en D3, on a passé deux jours à attendre les résultats de nos examens de fin d’année.
Parce que la secrétaire de la scolarité n’avait pas de punaise pour les afficher sur le tableau en liège. Et non, c’était pas possible de juste nous donner les feuilles de résultats.

Quand j’étais interne, j’avais 12 RSCA à faire en trois ans. Et puis 8. Ou 6. Enfin 12 c’était mieux, mais si y’en avait moins, ça pouvait fonctionner quand même. Enfin ça dépendait du tuteur. Et de la personne à qui on posait la question. 

Depuis que je suis enseignante, j’ai vu des cours être annulés parce qu’il n’y avait pas suffisamment d’internes inscrits. Internes qui n’étaient pas au courant qu’un cours avait lieu ce jour-là sur ce sujet-là. 

J’ai vu des externes qui ne connaissaient même pas l’existence du département de médecine générale de leur fac. Même ceux qui voulaient être généralistes, même ceux qui s’inscrivaient au certificat optionnel de médecine générale.

Il y a un mois, dans mon nouveau rôle de directrice de thèse, j’ai cherché désespérément les consignes locales concernant les polices de rédaction ou la mise en page. Sans succès.

C’est dommage, quand même, ce manque criant de diffusion des informations.
Parce qu’à l’heure d’internet, de facebook et de twitter, ce ne sont pas les moyens de communication qui manquent.

Ça pourrait changer.

Rendez-vous jeudi prochain.

D'accord, la livraison de courrier par des rapaces  nocturnes, c'est hyper cool. Mais c'est pas le plus efficace.

D’accord, la livraison de courrier par des rapaces nocturnes, c’est hyper classe. Mais c’est pas le plus efficace.

 

Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer

La flemme, les fantômes, et l’éducation thérapeutique.

Quand je termine ma journée, je ne rentre jamais seule chez moi, je ramène toujours des souvenirs.
De temps en temps, je rapporte du cabinet une ou deux taches qui me font songer à remettre une blouse pour travailler: éclaboussures de solution hydro-alcoolique, pipis de bébés, parfois pire en période d’épidémie de gastro (que celui qui ne s’est jamais fait vomir sur les chaussures réalise sa chance).

Le moment à risque de l'examen des nourrissons

Le moment à risque de l’examen des nourrissons

Parfois, je ramène une liste de coups de fil à passer le lendemain parce que je n’ai pas eu le temps de m’en occuper le jour même.
Souvent, comme Sachs Junior le raconte si bien, je rentre avec les fantômes de mes consultations du jour, qui continuent de tourner dans ma tête avec un goût d’inachevé. J’aurais dû dire ceci, j’aurais dû faire cela, j’aurais dû expliquer autrement. Parce que si j’avais dit, si j’avais fait, si j’avais expliqué, mon patient irait mieux, il aurait arrêté de fumer, il aurait accepté la vaccination contre la rougeole, il n’aurait pas arrêté son traitement…
Je progresse, hein, j’arrive à me dire que ce n’est pas ma faute, je ne m’auto-flagelle plus avec mon stéthoscope en rentrant chez moi. Et depuis que j’ai découvert l’éducation thérapeutique, depuis que je participe à des séances collectives, il y a aussi des soirs où je rentre chez moi avec la sensation enthousiasmante d’avoir vraiment aidé des patients.

L’éducation thérapeutique du patient, alias ETP, j’en avais un peu entendu parler pendant mes études, mais je ne voyais pas bien à quoi ça correspondait… « Oui, c’est informer, les patients, quoi, comme à l’école, mais ça on le fait tous, c’est pas notre faute s’ils ne comprennent pas! ». Jusqu’au jour où j’ai assisté à une séance collective d’éducation thérapeutique. Ce jour-là, j’ai su que je voulais faire ça. Parce que ça n’avait rien à voir avec l’école. Que ce n’était pas « juste informer les patients ». Que je venais de voir des patients qui vivaient avec leur maladie depuis des années, et qui après 3 heures d’atelier en petit groupe, parlaient de soulagement, de reprendre le contrôle sur ce qui leur était arrivé, qui étaient comme remotivés. Que ça m’a paru un peu magique.

J’ai cherché à me former. Ma première formation a été décevante, une initiation sur deux jours, très théorique. J’en suis sortie avec l’impression que finalement, l’éducation thérapeutique, ce n’était rien d’autre que de la manipulation hypocrite du patient pour lui faire croire que c’est lui qui décide alors qu’on le force à prendre un chemin décidé pour lui. Comme ça ne collait pas avec ce que j’avais vu en pratique, j’ai persévéré, et j’ai fait une autre formation, un peu plus approfondie, faite par des gens qui savaient vraiment de quoi ils parlaient. Et ça m’a parlé : « apprendre avec un soignant à se soigner quand il n’est pas là ».

C’est le patient qui choisit ses objectifs. C’est le patient qui choisit son chemin. C’est lui qui a le pouvoir.

Le patient (ici Musclor) a le pouvoir (ici le pouvoir du Crâne Ancestral)

Le patient (ici Musclor) a le pouvoir (ici le pouvoir du Crâne Ancestral)

Ça m’a parlé, parce que finalement, dans tous les cas, qu’on le reconnaisse ou pas, c’est le patient qui a le pouvoir. C’est sa santé, c’est lui qui décide, c’est lui qui prendra ou pas son traitement, qui modifiera ou pas son hygiène de vie, en fonction de ses valeurs, de ses représentations, de ses connaissances.

Notre travail en tant que soignant, surtout pour les maladies chroniques, c’est de partager les connaissances (sous forme compréhensible). Pas seulement délivrer une information, mais partir de ce que le patient sait, de ce qu’il vit, pour l’aider à construire son savoir et ses compétences concernant sa maladie.

Tous les patients ne sont pas intéressés par cette démarche. Certains préfèrent laisser les médecins et les soignants gérer leur santé à leur place. Et clairement, ça ne résout pas tout, et ça n’empêche pas que les soignants ont une part de responsabilité dans l’état de santé de leurs patients.
Mais je crois vraiment que tous les patients ont leur mot à dire sur la façon dont ils vivent leur maladie. Même si parfois, leurs représentations sont très éloignées des nôtres. Et que du coup c’est plus facile de se dire « de toute façon il ne comprend rien donc c’est pas la peine ».

J’aime toujours autant participer aux séances collectives en tant qu’animatrice. C’est l’occasion de côtoyer des soignants qui partagent la même envie, et ça fait du bien. Et surtout, j’y rencontre des patients qui discutent entre eux, partagent leurs expériences, leurs savoirs. Souvent, à eux tous, ils ont presque toutes les connaissances et compétences nécessaires, et on se contente de mettre tout ça en forme.

Je ne suis pas spécialiste en éducation thérapeutique, il me reste tant et tant de choses à apprendre. Mais j’aime ça.
Ça prend du temps (au début), ça nécessite de lâcher le pouvoir, de s’adapter, de patienter, de ne pas chercher à faire forcément rentrer les gens dans des cases. Mais voir des patients suggérer eux-mêmes des pistes d’amélioration pour leur santé, des objectifs réalistes et réalisables qu’ils ont choisis et pour lesquels il suffit de les accompagner, c’est quand même génial, et beaucoup moins fatigant que de chercher à les convaincre encore et encore.

Finalement, l’éducation thérapeutique, c’est mon petit truc de flemmarde pour rentrer à la maison de temps en temps avec la satisfaction d’un travail bien fait.

L'éducation thérapeutique : c'est amazing!!!

L’éducation thérapeutique : c’est amazing!!!

 

 

 

Bisounourse et fatiguée

Mon côté Bisounourse, je le revendique. Et la plupart du temps, j’arrive à y croire. J’arrive à croire qu’avec de la bonne volonté, du travail, du temps et de l’énergie, on peut faire bouger les choses.
Mais ces derniers temps, la Bisounourse que je suis a pris un peu trop de baffes en pleine tête pour rester aussi optimiste.

Bisounours vs. Alien in LaMaisonQuiRendFou Le score est à peu près de 34 à 29863.

Bisounours vs. Alien in LaMaisonQuiRendFou
Le score est à peu près de 34 à 29863.

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J’aime toujours autant mon métier. J’aime toujours l’impression de me sentir utile pour mes patients. Mais mon utilité est bien limitée en ces temps de souffrance au travail quasi-généralisée et de procédures arbitraires et déshumanisantes. Plusieurs de mes patients sont pris dans des imbroglios administratifs qui les poussent à l’épuisement, à la démission, quel que soit leur état de santé de départ. Face à ces situations, j’écoute, j’essaye d’accompagner… Mais je ne sers pas à grand-chose de plus. Et je m’énerve toute seule contre ce monde qui ne tourne pas rond, en râlant « c’est pas normal! »  dans ma tête.
Heureusement, il y a toujours les consultations où je me sens vraiment utile : pour les rhumes, par exemple. Ah ben non, c’est une blague, je sers à rien non plus pour ça, un rhume ça guérit tout seul, je peux juste essayer de l’expliquer à mon patient.
Pour le diabète alors, ou pour d’autres pathologies qu’on connaît bien et sur lesquelles on a des traitements efficaces? Moui, même pas sûr, vu le niveau de preuve sur lequel reposent les indications des différents traitements.
De temps en temps, malgré tout, on se rend compte qu’on a eu un petit rôle dans l’itinéraire des patients. C’est précieux.
N’empêche que souvent ces derniers temps, en fin de journée, il me reste un arrière-goût de bof dans la bouche. Comme une Bisounourse qui se serait mordu la langue.

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J’ai toujours envie de travailler en équipe. Je reste persuadée que c’est l’avenir de notre système de santé. J’ai été franchement emballée par l’expérience menée à Besançon et ailleurs d’enseignement pluri-professionnel, avec des étudiants infirmiers, pharmaciens, sages-femmes, travailleurs sociaux, médecins, psycho, ergo, assistantes sociales… (atelier 164, résumé dispo ici). J’en ai entendu parler au congrès du CNGE à Clermont-Ferrand fin novembre, et j’ai eu envie de dire « bon sang mais c’est bien sûr! ».

Apprendre ensemble à travailler ensemble. Comme une évidence dans ce principe.

Apprendre ensemble à travailler ensemble. Comme une évidence dans ce principe.

Sauf que dans la vraie vie, ça ne marche pas comme ça. Dans la vraie vie, j’ai essayé de mettre en place un travail en équipe avec les professionnels de santé de mon secteur. On a monté un projet de maison de santé pluri-professionnelle, et puis après des mois de discussion, la majorité des professionnels concernés a fini par dire que ça ne servait à rien d’avoir une salle commune, et qu’il était préférable que les locaux soient séparés. Et c’est pas demain la veille qu’on fera des consultations pluriprofessionnelles, ni de l’éducation thérapeutique en équipe.

Chacun chez soi et les vaches seront bien gardées. A choisir, je préfère la vache Milka.

Chacun chez soi et les vaches seront bien gardées.  Surtout, faut pas mélanger, hein!

Une baffe de plus pour ma tête de Bisounourse, avec en option l’impression de me faire piéger dans un projet immobilier qui n’est plus celui que j’espérais.

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J’ai toujours envie d’enseigner, de transmettre. Pendant mes études, certains aspects de l’enseignement m’ont laissée perplexe. La théorisation à l’extrême pendant l’internat concernant les compétences du médecin généraliste, la quête de reconnaissance à tout prix des généralistes universitaires, pour se faire une place à côté des hospitaliers. Le contraste entre le discours officiel « nous sommes des pédagogues ouverts, nous ne sommes pas là pour saquer les étudiants » et les faits.

Bien sûr, c’est important de réfléchir sur la discipline, de faire de la recherche en soins primaires. Evidemment, la filière universitaire de médecine générale est indispensable. Oui, c’est une discipline jeune, qui a besoin d’un corpus théorique et de gens pour la défendre.
Mais pourquoi les internes devraient tous être des chercheurs en médecine générale? N’est-il pas plus important d’en faire avant tout des soignants compétents?

J’ai voulu m’investir dans l’enseignement justement pour essayer de faire bouger tout ça de l’intérieur.
Sauf que quelques années après, je ne peux que constater que si ça bouge, ça n’est pas dans le sens que j’espérais. Qu’on va vers toujours plus de théorisation, qu’on s’éloigne de la pratique médicale courante, que la forme prime souvent sur le fond. Et après le congrès du CNGE auquel j’ai assisté cette année, je ne crois plus qu’il soit possible de changer de route. Le paquebot est lancé, avec une inertie considérable. Le débat n’est plus possible.

Le Paquebot FUMG. Toujours plus grand, plus fort, plus vite. Jusqu'au bout de l'extrême limite.  (en vrai, Oasis of the see)

Le Paquebot FUMG. Toujours plus grand, plus fort, plus vite. Jusqu’au bout de l’extrême limite.
(en vrai, Oasis of the Seas)

Au programme du congrès, il y avait une « table ronde – débat » sur la FUMG (Filière Universitaire de Médecine Générale). Cette table ronde a eu le mérite de m’enlever mes oeillères. J’espérais entendre parler d’avenir, assister à une discussion constructive sur la façon de mettre en place un enseignement de la médecine générale adapté au système de santé de demain. Naïve que j’étais. J’ai vite réalisé que la plupart des intervenants étaient surtout là pour se faire mousser et défendre leur position. Et dans d’autres communications pendant ce congrès, j’ai senti la même tendance à défendre les parcelles de pouvoir acquises jusqu’ici. Comme si les nouveaux dominants de la Discipline Médecine Générale luttaient  à l’avance contre toute remise en question.

Alors je ne crois plus pouvoir faire bouger quoi que ce soit.
Et je me dis que, peut-être, après tout, le paquebot a raison. Peut-être qu’effectivement, je ne comprends pas l’intérêt de tout ça parce qu’il me manque des références et des connaissances théoriques. Si le paquebot a raison, j’ai tort d’essayer de le faire dévier de sa route. Et dans le cas contraire, j’en ai marre de me prendre des coups en essayant de faire bouger un paquebot avec mon pauvre radeau de Bisounourse et une rame. Alors je vais arrêter d’essayer, et aller voir ailleurs si je peux servir à quelque chose.

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J’aime toujours mon métier. J’ai toujours envie de travailler en équipe. J’ai toujours envie d’enseigner et de transmettre.
Mais là, je suis un petit peu fatiguée.

La cour des grands – 2

Ça y est, mon interne est arrivé. Notre première journée a été calme, j’avais tellement peur d’être débordée et en retard que j’avais bloqué plein de créneaux, et on s’est retrouvés presque désoeuvrés. Presque, parce que du coup, on a discuté.

J’ai réalisé pendant cette journée que décidément
– je suis une pipelette
– j’adore parler de mon boulot
– il y a tant et tant de choses à dire, tant de discussions à avoir sur la médecine générale, que les 6 mois de stage vont passer terriblement vite.

Du coup, j’ai peur d’oublier des choses. De laisser de côté des sujets importants, des conseils utiles pour la suite de la pratique. Je m’emballe peut-être, mais ce stage sera peut-être le seul moment où mon interne aura les deux pieds en médecine générale avant de se retrouver généraliste. C’est son futur métier qu’il doit apprendre. Une fois ce stage validé, il pourra remplacer, soigner seul des patients. Il y a des choses dont il n’entendra jamais parler à l’hôpital, ou si peu. J’ai donc songé à faire une liste.

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La liste des sujets à aborder pendant son semestre en médecine générale. Conseils pratiques et discussions plus générales. Et je me suis dit que je pouvais vous la soumettre, pour la critiquer, la compléter, l’enrichir.

Voilà ce que j’ai pour l’instant dans ma besace.

– l’EBM. Dans ses trois dimensions, pas seulement sur l’histoire des niveaux de preuve.
– l’importance de faire des patients des acteurs de leur propre santé. La notion de patient expert.
– les conflits d’intérêts. Et les moyens de s’en préserver le plus possible.
– les niveaux de preuve, la validité des arguments scientifiques sur lesquels on s’appuie. Savoir remettre en question les recommandations, même officielles.
– le travail en équipe. En médecine générale ambulatoire aussi.
– l’éducation thérapeutique, l’éducation à la santé.
– comprendre petit à petit qu’on ne peut pas soigner les patients qui ne veulent pas qu’on les soigne.
– la bientraitance, la maltraitance. Je pourrai même lui donner le lien de cette étude dont le questionnaire à lui seul fait réfléchir.
– le respect du patient, de sa pudeur.
– la formation médicale continue en pratique, pour les internes, les remplaçants, les installés.
– le risque de burn-out. Comment le reconnaître, quelques pistes pour l’éviter. La nécessité de connaître son propre cadre et ses limites, pour les faire respecter par les autres.
– ne pas rester seul. Savoir qu’il y a les blogs, et twitter, si on en ressent le besoin.
– la médecine 2.0, ou comment être plus intelligents à plusieurs.
– le contenu de la trousse d’urgence. le contenant aussi, d’ailleurs.
– connaître les compétences des autres soignants, et savoir les utiliser,
– noter le numéro de téléphone du patient chez qui on part en visite. Histoire de pouvoir l’appeler quand on sera perdu à droite après l’arbre-qu’on-ne-pouvait-pas-manquer.
– constituer son réseau de correspondants et sa liste de numéros à connaître, de la plate-forme de la sécu au répondeur du conseil de l’ordre qui donne le nom de l’angiologue de garde le week-end, des urgences de la main au CMP du coin, de l’hospitalisation directe en gériatrie au service local de médecine du travail…
– savoir que non, un toucher vaginal n’est pas nécessaire à chaque visite de suivi de grossesse, que l’examen gynéco n’est pas nécessaire pour une prescription de contraception, qu’avoir ses règles n’est pas obligatoires, que poser un DIU c’est facile. Que le lubrifiant ça n’empêche pas d’avoir un frottis interprétable. Que les enfants peuvent se baigner avec des diabolos. Que la warfarine est plus facile à gérer au quotidien pour les patients que la fluindione (Previscan, l’anticoagulant star des CHU). Enfin bref, lutter contre les idées reçues classiques.
– le contrat de remplacement et la check-list du « que demander à un futur remplacé »
– les sous, l’URSSAF, le libéral. Les avantages, les inconvénients, les pièges à éviter. Les autres possibilités.
– savoir faire la compta de base du remplaçant.
– le paiement à l’acte, la prime à la performance, l’accès aux soins.
– penser à mettre son numéro en inconnu quand on appelle les patients depuis son téléphone portable,
– avoir des piles et une ampoule de rechange pour son otoscope, qui comme toujours, tombera en panne un soir de garde (loi de Murphy mon amie!)
– toujours, toujours cocher la case « obstacle médico-légal » quand on fait un certificat de décès pour un suicide. Même si parfois les gendarmes sont pas trop contents.
– faire parfois (souvent) des consultations sans prescription à la fin. L’ordonnance n’est pas une fin en soi.
– avant de prescrire un examen complémentaire, savoir en quoi le résultat changera la conduite à tenir. S’il ne la change pas, c’est que la prescription n’est pas nécessaire le plus souvent. Euphraise le dit merveilleusement bien sur son blog :

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– savoir chercher l’info dont on a besoin, pendant ou après la consultation. Le CRAT, les merveilleuses antisèches d’@euphorite, memobio, le site du Formindep, celui de la Revue Prescrire quand on est abonné…et tant d’autres.
– savoir tirer des enseignements de ses erreurs. pouvoir en parler en confiance, et en sortir meilleur.
– ne pas se soigner tout seul, parce qu’on n’est pas bon pour soi, comme médecin. Avoir un médecin traitant.
– se remettre en question. Toujours.
– penser à son trépied. Parce qu’on a beau faire le plus beau métier du monde, y’a pas que la médecine dans la vie.

C’est un joyeux bazar, cette liste, je sais. Je prendrai peut-être un jour le temps de l’organiser. Mais je l’aime bien comme ça, en vrai.

Et vous, quand vous étiez interne, de quoi vous auriez aimé que votre MSU vous parle? Et pour les MSU, quels messages forts à faire passer à vos internes?

Appuyer là où ça fait mal

Je n’aime pas faire mal aux gens.

(Et quand je dis « les gens », c’est au sens très large du terme. Grosso modo tout ce qui est vaguement vivant, ça me dérange de leur faire du mal. Un soir en rentrant du travail, de nuit, sous la pluie, j’ai roulé sur un écureuil qui traversait la route, j’en ai fait des cauchemars toute la nuit. Bon, il y a des exceptions. Je suis particulièrement insensible à la douleur et à la détresse du moustique que j’écrase contre le mur en pleine nuit, mettant fin à son bzzzzzzzzzz insomniant.)

Je n’aime pas faire mal aux gens, donc, disais-je.

Naïvement, en choisissant médecine, je pensais pouvoir lutter contre la douleur, être là pour que mes patients ne souffrent pas. Alors quand j’ai compris que j’allais souvent être moi-même source de douleur pour eux, ça n’a pas été facile.

Pour mes premiers vaccins, par exemple, je n’osais pas piquer pour de vrai, j’y allais tout doucement. On m’avait pourtant dit que plus on pique vite, moins ça fait mal, mais j’avais du mal à assumer l’agressivité du geste. Et plus j’hésitais, plus mon patient avait mal. Et plus il avait mal, plus j’hésitais la fois suivante.

Pareil pour mes premières sutures. L’anesthésie locale, ça pique et ça chauffe, alors je n’en mettais pas trop. Mais comme ce n’était pas bien anesthésié, la suture faisait mal. Donc je remettais de l’anesthésique. Et tout ça durait terriblement longtemps, mes mains tremblaient, et je suais à grosses gouttes, en ayant l’impression de n’avoir rien maîtrisé.

Même l’examen clinique de mes patients était difficile, au début. J’avais peur de faire mal, et peur de mal faire.
J’ai mis du temps à appuyer vraiment. C’est pourtant la base de l’examen clinique. Si je n’appuie pas là où ça fait mal, comment savoir ce qui se passe? Je peux y mettre de la douceur, de l’écoute, du respect, mais finalement, le but est tout de même de déclencher la douleur. De repérer les grimaces du patient quand on mobilise son épaule, de sentir ses abdominaux réagir quand on appuie sur son ventre, de l’entendre pousser un petit cri quand le doigt se pose sur la fracture costale.

Panoramix appuyant là où ça fait mal.

Panoramix appuyant là où ça fait mal.

Heureusement, petit à petit, année après année, patient après patient, j’ai avancé.

J’ai constaté que oui, les vaccins semblent moins douloureux si je pique franchement. Et ce qui était une épreuve pour moi quand j’étais jeune interne (« Oh la la, il va falloir que je fasse une piqure, je vais devoir lui faire mal! ») est devenu une routine pluri-quotidienne. Est-ce que la piqûre est vraiment moins douloureuse, ou est-ce que le fait que je sois plus sûre de moi rassure les patients? Probablement un peu des deux.

J’ai vu et entendu les réactions des patients pendant que je les examine. La plupart sont plutôt contents quand on déclenche la douleur qui les amène à consulter. « Là, vous êtes pile dessus! ». Certes, les grimaces et les « aie » sont là, mais aussi la satisfaction d’avancer vers une réponse, vers un diagnostic et/ou un traitement.

J’accepte peu à peu l’évidence : parfois, il faut faire du mal pour faire du bien.

Idéalement, pas trop de mal pour beaucoup de bien. Parce que quand même, j’aime pas faire mal aux gens.