C’est dommage, quand même. Episode 5

J’ai fait mes études de médecine à la fac de médecine. Pendant mes études, j’ai eu des cours avec des futurs dentistes, un peu, pendant la première année, mais la première année je sais pas si elle compte vraiment. A la fin de cette première année qui ne compte pas vraiment, j’ai eu un stage d’un mois « d’initiation aux gestes infirmiers », qui a compté beaucoup plus. J’y ai côtoyé une chouette équipe d’aide-soignantes et infirmières, qui n’ont même pas râlé de devoir s’occuper de moi. J’y ai appris beaucoup.
Mais par la suite, on est restés entre médecins. Et une fois les ECN passées, on est restés entre internes de médecine générale. On croisait bien d’autres soignants en stage, mais pas de cours en commun, c’est pas le genre de la maison.

Faudrait pas mélanger.
C’est pas comme si on avait besoin de savoir travailler tous ensemble pour bien prendre en charge les patients, après tout.

#FacePalm. Alias la consternation devant l'absence de toute rencontre avec nos futurs collègues soignants pendant notre formation initiale.

#FacePalm. Alias la consternation devant l’absence de toute rencontre avec nos futurs collègues soignants pendant notre formation initiale.

Ça commence à évoluer timidement. Des initiatives enthousiasmantes comme celle-ci  commencent à voir le jour. Des enseignements pluriprofessionnels : par plein de soignants différents, pour plein de soignants-en-formation différents, pour apprendre à travailler ensemble.
Mais c’est compliqué à mettre en place. Parce que ça n’est pas encore dans les habitudes. Parce qu’il faut trouver des locaux pour accueillir tout le monde, et trouver des créneaux communs sur des emplois du temps alternant cours théoriques et stages… Sans parler des financements pour tout ça.

Du coup, pour le moment, plus de 99% des enseignements aux médecins sont fait exclusivement par des médecins, exclusivement à des médecins.

Alors qu’en 2014, les contraintes de « Non mais on peut pas trouver un créneau commun sur les agendas », on peut imaginer les gérer autrement. Prenez la formation continue. Mon groupe de pairs, j’y vais quand je veux (en suivant quand même un certain cadre, c’est pas la fête du slip, mais si je ne suis dispo que le jeudi matin, ou le soir après 22h, ça ne pose pas de problème). Les MOOC se développent de plus en plus, avec la même souplesse. Et puis il y a les réseaux sociaux, les blogs, les échanges au quotidien par ces plate-formes avec d’autres acteurs du système de santé, qui permettent de mieux oeuvrer tous ensemble (soignants, patients, usagers, politiques, tout le monde, finalement!), de mettre en place des actions communes.

C’est dommage, quand même, qu’en formation initiale, on en reste beaucoup au médico-médical.

Ça pourrait changer.

On en reparle demain?

Episode 1
Episode 2
Episode 3
Episode 4
Episode 5
Ça pourrait changer 

Rencontrer, échanger, apprendre.

J’ai participé récemment à mes premières Rencontres Prescrire, sur le thème « Travailler ensemble pour mieux soigner ». Et j’avais envie de vous en faire un compte rendu pas du tout objectif.

Pour situer un peu, les Rencontres Prescrire sont des rencontres organisées par La Revue Prescrire. Revue indépendante des labos et des pouvoirs publics, qui s’est donné pour mission, je cite, « d’apporter aux professionnels de santé, et à travers eux, aux patients, les informations claires, synthétiques et fiables dont ils ont besoin, en particulier sur les médicaments et les stratégies diagnostiques et thérapeutiques. »
C’est devenu ma référence numéro 1 en terme d’information médicale depuis quelques années. C’est un peu austère au premier abord, mais leur boulot est remarquable : analyse de la littérature scientifique, synthèse, recensement des effets indésirables des médicaments… et aussi ouvertures sur des sujets plus larges, des perturbateurs endocriniens à l’accès aux soins ou à la santé scolaire.
Et puis grâce à leur test de lecture, j’ai une excuse pour continuer de stabiloter des trucs (oui, j’aime bien stabiloter, me demandez pas pourquoi!).

Le programme de ces Rencontres Prescrire m’enthousiasmait, tant les interventions que les intervenants (pour une fois pas que des médecins, mais des soignants de tous les horizons, et même des journalistes et usagers du système de soins). Mais je ne savais pas trop à quoi m’attendre.

En résumé, j’ai pas été déçue.

En moins résumé, voir ci-dessous, mais je préfère prévenir, je suis bavarde.

Il y avait quand même des incontournables de rassemblements « médicaux ».
Par exemple, au buffet du petit déjeuner, y’avait du thé et du café, mais pas de chocolat (pourquoi jamais de chocolat? Je suis la seule à ne prendre ni thé ni café au petit déj?).
Mon voisin de plénière avait un beau stylo de labo multicolore, la version avec la notice du médicament qui se déroule quand on tire sur le petit bidule métallique sur le côté.
Et pendant les ateliers, certains se sont amusés à chipoter parce que « pluridisciplinaire » c’est pas pareil que « pluriprofessionnel ».

Il y avait même des points communs avec les consultations. Quand un patient débarque en disant qu’il n’y en a pas pour longtemps, on sait que ça va prendre trois plombes (copyright LoiDeJaddo (N°2) : Plus le patient insiste en disant « Non mais VRAIMENT hein y en a pour UNE minute, même pas ! », moins y en a pour une minute.). Et bien c’est pareil quand un toubib prend la parole après une communication en disant « juste-une-petite-question-ça-va-pas-être-long ». Non seulement il pose trois questions, mais en plus il y ajoute une « remarque personnelle » qui dure aussi longtemps que la communication de départ.

N’empêche que ces deux journées ont été plus riches en remise en question et en réflexion que bien des congrès.
D’abord, pas de labos, pas de tentatives de lavage de cerveau. Les seuls stands étaient pour La Revue Prescrire elle-même et les différents programmes de formation qu’elle propose, et pour Pratiques, revue indépendante aussi, qui réfléchit aux enjeux de la médecine dans la société, avec une belle ouverture vers les sciences sociales, en dehors des circuits habituels de pensée. Un peu utopique, mais stimulant pour les neurones.

Et puis  le fait de ne pas être « entre généralistes » ni même « entre médecins », était aussi enrichissant que je l’espérais.

J’ai par exemple vécu un intéressant changement de perspective, quand je me suis retrouvée dans un atelier avec une grosse majorité de pharmaciens, pour réfléchir aux stratégies à mettre en place quand le pharmacien est en désaccord avec le médecin.

J’ai été bluffée par l’intervention d’Emmanuelle Phan, qui est venue présenter le superbe travail du Ciane, collectif interassociatif autour de la naissance, agréé pour représenter les usagers du système de soins (son intervention par ici). Comment en partant d’interrogations personnelles de quelques-uns, qui se sont rassemblés, le Ciane a construit une démarche militante, réfléchie, organisée, fondée sur des preuves, et participé à faire évoluer les pratiques et les recommandations. Par exemple les recommandations sur l’épisiotomie, modifiées en 2005 suite à la saisie de l’ANAES par le Ciane. La qualité du travail scientifique et de la motivation nécessaires pour ce genre de résultat auprès des autorités de santé force le respect. Ça m’a rappelé que le savoir médical n’appartient pas aux médecins. Et que « travailler ensemble », c’est aussi travailler avec nos patients, et plus largement avec les citoyens et usagers du système de santé.

Dans les couloirs, dans les espaces d’exposition, j’ai vu des posters passionnants, sur des sujets très variés.
Sur les relations entre étudiants en médecine et industrie pharmaceutique (y’a encore du boulot),

poster signé Stéphanie Baron et Loïc Bourvon

sur le devenir des médicaments après la prescription (combien sont délivrés, consommés, et pour quelle raison?)

Extrait du poster « Que deviennent les médicaments prescrits », par Christine Damase-Michel, Laura Ogez et Jean-Louis Montastruc

mais aussi sur les soins aux demandeurs d’asile, sur l’intérêt et le rôle d’une médiatrice dans un centre de santé en Seine Saint Denis, sur l’influence d’un programme d’éducation thérapeutique sur l’observance de patients psychotiques…

Je me suis posé plein de questions lors du débat sur le dépistage du cancer de la prostate et du cancer du sein. L’atelier était animé par Catherine Sokolsky, rédactrice de Que Choisir Santé. Elle a été très claire et néanmoins pointue dans son résumé des connaissances sur le sujet (et encore une fois, le fait de voir quelqu’un qui n’est pas dans le monde médical être beaucoup plus au clair que moi sur le sujet, alors que c’est pourtant un sujet qui m’intéresse, ça rend extrêmement humble!). Ça remettait les idées en place sur les incertitudes majeures de l’intérêt de tout ça (ou sur les certitudes du non intérêt de tout ça).
Le débat portait sur le choix éclairé du patient, et les avis étaient contrastés sur le sujet. Faut-il lui présenter la balance bénéfice/risque et le laisser choisir? Faut-il lui en parler s’il ne pose pas de questions? Le choix éclairé semble une option logique, mais notre façon de présenter les choses influence forcément la décision du patient. Quelle est la différence entre prescrire des PSA à un patient en parfaite santé qui souhaite ce « dépistage », même après explication de la balance bénéfice/risque, et prescrire un scanner corps entier à un autre qui en réclame un « pour voir », ou encore prescrire un médicament type Mediator dont on sait que la balance bénéfice/risque n’est pas bonne, si le patient en veut malgré tout? Comment gérer les recommandations contraires, les pressions plus ou moins commerciales, entre le dépistage organisé et les campagnes « octobre rose » d’un côté, et les preuves assez faibles d’efficacité des mammographies de dépistage en terme de bénéfice pour les femmes?
Plein de questions, pas de réponses, mais ça fait du bien de réfléchir ensemble sur les options possibles.

Et puis il y a eu cet atelier qui m’a fait un peu rêver. Au sujet de l’expérience des maisons médicales belges.
Le mouvement est né dans les années 70. Les soignants qui ont monté ça attendaient la révolution, vivaient en communauté, et avaient décidé de fonder leur approche sur les patients et la pluridisciplinarité, ce qui était tout nouveau à l’époque. Mais finalement, la révolution n’a pas eu lieu, et les maisons médicales ont dû s’installer dans la durée. L’aspect « vie communautaire » s’est estompé, pas le reste.
Le principe des maisons médicales aujourd’hui, c’est d’organiser des soins de santé primaire continus (suivi à long terme), permanents (avec système de garde), en curatif et en préventif, accessibles géographiquement, financièrement, et culturellement. Y participent au moins des généralistes, des kinés, des infirmiers et des accueillants, et puis éventuellement des sage-femmes, des orthophonistes, psychologues, assistants sociaux…
Ça, on peut l’organiser chez nous (à part la fonction d’accueillant qui pour le moment n’existe pas en tant que telle).
Là où pour moi ça devient hautement séduisant en même temps qu’un peu utopique (pour le moment en tout cas), c’est que c’est un vrai travail en commun, avec la possibilité de ne pas passer du tout par le paiement à l’acte. La plupart des maisons médicales fonctionnent au forfait. Le patient s’inscrit à la maison médicale, et la maison médicale reçoit un forfait annuel pour le patient, quel que soit le nombre de consultations/visites/prises en charge pendant l’année. Certaines caractéristiques (âge, pathologie…) donnent lieu à une rémunération forfaitaire supplémentaire. Et la répartition de ces revenus est décidée par l’ensemble de l’équipe de la maison médicale.
L’un des médecins qui témoignaient pendant cet atelier est salariée. Elle travaille 40 heures par semaine, pour à peu près 3000 euros net par mois. Sans avoir à se préoccuper de la gestion technique et administrative de la maison médicale, puisque ça fait partie des rôles des accueillants.
Ça ne coûte pas plus cher à la collectivité : le surcoût en soins primaires est compensé par les économies en terme d’hospitalisations et de soins secondaires, alors même que les patients des maisons médicales sont plus pauvres et plus malades que la moyenne de la population belge.
Et ça marche. Les patients en sont ravis, les jeunes médecins sont attirés par le système.
Il y a probablement d’autres sons de cloche sur l’expérience. Je me dis que tout ne doit pas être rose, que si c’était si bien, tout le système de santé belge fonctionnerait comme ça, qu’il doit y avoir des problèmes propres à ce type de fonctionnement.
N’empêche que cette approche me plaît beaucoup. Le système du paiement au forfait me paraît plus juste que celui du paiement à l’acte. Et le travail en équipe, c’est ce qui me manque le plus depuis la fin de mes stages hospitaliers. On est toujours plus intelligents à plusieurs.

C’est ce même esprit que j’ai retrouvé dans la présentation d’Annick Wostyn, infirmière libérale en moyenne montagne, en France cette fois-ci. C’est un personnage haut en couleurs, qui nous a raconté simplement comment des réunions un peu informelles entre soignants d’un coin de campagne, pour manger ensemble, discuter et se connaître, ont peu à peu donné lieu à des formations communes, des réflexions éthiques, une meilleure organisation des soins avec protocoles et délégations de tâches. Le tout sans certification HAS ni règlement compliqué.
Juste avec l’envie de travailler ensemble.

Le fait de partager des valeurs communes avec la majorité des gens présents pendant ces deux jours, (indépendance et esprit critique, respect de la parole de l’autre, collaboration, patients au centre de la prise en charge) ça m’a rappelé le petit monde de twitter, cette énergie commune pour échanger et faire avancer les choses. En sortant de là, j’avais plein de projets pour mon coin de campagne à moi.

J’avais l’impression que c’était tout simple.

Et puis à la reprise du boulot, je vais retrouver ce pharmacien qui délivre une boîte de 14 somnifères quand je précise bien que je ne veux qu’une boîte de 7 à demi-dose, qui vend pour une fortune des plantes-qui-ne-fonctionnent-pas à la patiente qui vient le voir pour une vraie belle cystite, qui rajoute du rhinadvil au derinox, et qui se fait 20 euros de marge sur les chambres d’inhalation pour les enfants asthmatiques.
Je vais retrouver aussi ce cardiologue qui a arrêté le kardegic de mon patient coronarien stenté il y a un an, en lui laissant son plavix (qui coûte beaucoup plus cher), parce que, je cite « il a une sténose intermédiaire de l’IVA », ce qui à ma connaissance est une raison aussi valable que « il a un trou à sa chaussette gauche ».
Je vais retrouver enfin les bisbilles de campagne entre les kinés du cabinet A et ceux du cabinet B, les rumeurs qui vexent les uns et les autres.

Travailler ensemble pour mieux soigner, ça devient moins simple quand on n’a pas tous les mêmes objectifs et les mêmes façons de faire, mais ça ne va pas m’empêcher d’essayer.

Les idées sont les bienvenues. Je pense commencer par un gâteau au chocolat.