Bisounourse et fatiguée

Mon côté Bisounourse, je le revendique. Et la plupart du temps, j’arrive à y croire. J’arrive à croire qu’avec de la bonne volonté, du travail, du temps et de l’énergie, on peut faire bouger les choses.
Mais ces derniers temps, la Bisounourse que je suis a pris un peu trop de baffes en pleine tête pour rester aussi optimiste.

Bisounours vs. Alien in LaMaisonQuiRendFou
Le score est à peu près de 34 à 29863.

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J’aime toujours autant mon métier. J’aime toujours l’impression de me sentir utile pour mes patients. Mais mon utilité est bien limitée en ces temps de souffrance au travail quasi-généralisée et de procédures arbitraires et déshumanisantes. Plusieurs de mes patients sont pris dans des imbroglios administratifs qui les poussent à l’épuisement, à la démission, quel que soit leur état de santé de départ. Face à ces situations, j’écoute, j’essaye d’accompagner… Mais je ne sers pas à grand-chose de plus. Et je m’énerve toute seule contre ce monde qui ne tourne pas rond, en râlant « c’est pas normal! »  dans ma tête.
Heureusement, il y a toujours les consultations où je me sens vraiment utile : pour les rhumes, par exemple. Ah ben non, c’est une blague, je sers à rien non plus pour ça, un rhume ça guérit tout seul, je peux juste essayer de l’expliquer à mon patient.
Pour le diabète alors, ou pour d’autres pathologies qu’on connaît bien et sur lesquelles on a des traitements efficaces? Moui, même pas sûr, vu le niveau de preuve sur lequel reposent les indications des différents traitements.
De temps en temps, malgré tout, on se rend compte qu’on a eu un petit rôle dans l’itinéraire des patients. C’est précieux.
N’empêche que souvent ces derniers temps, en fin de journée, il me reste un arrière-goût de bof dans la bouche. Comme une Bisounourse qui se serait mordu la langue.

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J’ai toujours envie de travailler en équipe. Je reste persuadée que c’est l’avenir de notre système de santé. J’ai été franchement emballée par l’expérience menée à Besançon et ailleurs d’enseignement pluri-professionnel, avec des étudiants infirmiers, pharmaciens, sages-femmes, travailleurs sociaux, médecins, psycho, ergo, assistantes sociales… (atelier 164, résumé dispo ici). J’en ai entendu parler au congrès du CNGE à Clermont-Ferrand fin novembre, et j’ai eu envie de dire « bon sang mais c’est bien sûr! ».

Apprendre ensemble à travailler ensemble. Comme une évidence dans ce principe.

Sauf que dans la vraie vie, ça ne marche pas comme ça. Dans la vraie vie, j’ai essayé de mettre en place un travail en équipe avec les professionnels de santé de mon secteur. On a monté un projet de maison de santé pluri-professionnelle, et puis après des mois de discussion, la majorité des professionnels concernés a fini par dire que ça ne servait à rien d’avoir une salle commune, et qu’il était préférable que les locaux soient séparés. Et c’est pas demain la veille qu’on fera des consultations pluriprofessionnelles, ni de l’éducation thérapeutique en équipe.

Chacun chez soi et les vaches seront bien gardées.  Surtout, faut pas mélanger, hein!

Une baffe de plus pour ma tête de Bisounourse, avec en option l’impression de me faire piéger dans un projet immobilier qui n’est plus celui que j’espérais.

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J’ai toujours envie d’enseigner, de transmettre. Pendant mes études, certains aspects de l’enseignement m’ont laissée perplexe. La théorisation à l’extrême pendant l’internat concernant les compétences du médecin généraliste, la quête de reconnaissance à tout prix des généralistes universitaires, pour se faire une place à côté des hospitaliers. Le contraste entre le discours officiel « nous sommes des pédagogues ouverts, nous ne sommes pas là pour saquer les étudiants » et les faits.

Bien sûr, c’est important de réfléchir sur la discipline, de faire de la recherche en soins primaires. Evidemment, la filière universitaire de médecine générale est indispensable. Oui, c’est une discipline jeune, qui a besoin d’un corpus théorique et de gens pour la défendre.
Mais pourquoi les internes devraient tous être des chercheurs en médecine générale? N’est-il pas plus important d’en faire avant tout des soignants compétents?

J’ai voulu m’investir dans l’enseignement justement pour essayer de faire bouger tout ça de l’intérieur.
Sauf que quelques années après, je ne peux que constater que si ça bouge, ça n’est pas dans le sens que j’espérais. Qu’on va vers toujours plus de théorisation, qu’on s’éloigne de la pratique médicale courante, que la forme prime souvent sur le fond. Et après le congrès du CNGE auquel j’ai assisté cette année, je ne crois plus qu’il soit possible de changer de route. Le paquebot est lancé, avec une inertie considérable. Le débat n’est plus possible.

Le Paquebot FUMG. Toujours plus grand, plus fort, plus vite. Jusqu’au bout de l’extrême limite.
(en vrai, Oasis of the Seas)

Au programme du congrès, il y avait une « table ronde – débat » sur la FUMG (Filière Universitaire de Médecine Générale). Cette table ronde a eu le mérite de m’enlever mes oeillères. J’espérais entendre parler d’avenir, assister à une discussion constructive sur la façon de mettre en place un enseignement de la médecine générale adapté au système de santé de demain. Naïve que j’étais. J’ai vite réalisé que la plupart des intervenants étaient surtout là pour se faire mousser et défendre leur position. Et dans d’autres communications pendant ce congrès, j’ai senti la même tendance à défendre les parcelles de pouvoir acquises jusqu’ici. Comme si les nouveaux dominants de la Discipline Médecine Générale luttaient  à l’avance contre toute remise en question.

Alors je ne crois plus pouvoir faire bouger quoi que ce soit.
Et je me dis que, peut-être, après tout, le paquebot a raison. Peut-être qu’effectivement, je ne comprends pas l’intérêt de tout ça parce qu’il me manque des références et des connaissances théoriques. Si le paquebot a raison, j’ai tort d’essayer de le faire dévier de sa route. Et dans le cas contraire, j’en ai marre de me prendre des coups en essayant de faire bouger un paquebot avec mon pauvre radeau de Bisounourse et une rame. Alors je vais arrêter d’essayer, et aller voir ailleurs si je peux servir à quelque chose.

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J’aime toujours mon métier. J’ai toujours envie de travailler en équipe. J’ai toujours envie d’enseigner et de transmettre.
Mais là, je suis un petit peu fatiguée.

Placebo

Ma chère maman dit toujours « un rhume soigné, ça dure une semaine, un rhume pas soigné, ça dure sept jours ». Et elle a raison (même si parfois, avec la petite toux sèche de la trachéite qui suit, ça peut durer plus longtemps). Les médicaments contre le rhume n’ont pas plus d’effet qu’un placebo. Donc pas la peine de prendre des tas de comprimés/sirops/suppos/gélules, votre rhume, aussi pénible soit-il, guérira tout seul en quelques jours.

Sauf que souvent, donner un placebo, ça n’est pas la même chose que de ne rien donner. Même s’il n’y a aucune substance pharmacologiquement active dedans, un placebo peut avoir un effet, psychologique ou psychophysiologique (c’est même l’académie de médecine qui le dit). Cet effet placebo est extrêmement difficile à évaluer (1). Parce que de nombreuses pathologies s’améliorent spontanément, même sans traitement. Le rhume guérit tout seul. Des pathologies, même graves, peuvent être fluctuantes (comme la sclérose en plaques, qui évolue par poussées et rémissions). Même des choses « objectives » comme la pression artérielle ou les paramètres biologiques, peuvent varier d’un jour à l’autre sans médicament. Du coup si on prend un cachet, on a l’impression que c’est le cachet qui a fonctionné, alors que ça aurait marché pareil si on n’avait rien pris.

N’empêche qu’au-delà de ces variations/améliorations spontanées, l’effet placebo existe. La valeur symbolique du médicament, la suggestion, le fait d’anticiper un soulagement, tout ça, ça fonctionne. Dans les troubles du sommeil, par exemple, selon les études, on observe parfois 30 ou 40% d’efficacité du placebo.
Et ça fonctionne d’autant mieux que le patient a déjà été soulagé par un médicament. Par exemple, chez un insomniaque qui a déjà pris un somnifère, le placebo sera plus efficace que chez un insomniaque n’ayant jamais pris de médicament pour dormir. Surtout si la gélule est bleue, parce qu’une Gélule-de-rien bleue est plus sédative et tranquilisante qu’une Gélule-de-rien rouge (2).

Facile. A gauche le fortifiant, à droite le somnifère
(photo tirée de The Matrix)

En recherche, le placebo sert de référence pour évaluer l’action d’un médicament. Pour démontrer qu’il a une action pharmacologique, il faut que le médicament prouve sa supériorité face à un placebo. Par exemple, et là, je sens que je vais me faire plein de copains, aucune étude n’a à ce jour prouvé que l’homéopathie était plus efficace qu’un placebo. Ce qui ne veut pas dire que ça ne fonctionne pas. L’homéopathie, c’est un super-placebo : pas d’effets secondaires (à part le risque d’avaler des granules de travers ou de faire une overdose de sucre), noms compliqués, posologies à respecter scrupuleusement, tout un mode d’emploi alambiqué et des prescripteurs très attentifs à leur patient.

Alors… 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c’est 5 granules une heure avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et j’ai failli oublier le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c’est comme les Feux de L’Amour, ça fait travailler la mémoire.
(et non, ce n’est pas une « vraie » prescription!)

Tout ça, je le connaissais plus ou moins. Mais l’autre jour, en écoutant un podcast de la Tête au carré sur le sujet, une question a émergé dans mon cerveau embrouillé.

En pratique, dans mes consultations, dans mes prescriptions, je pars du principe que prescrire un médicament dont l’efficacité n’a pas été démontrée encourage une médicalisation excessive de la vie, et une dépendance aux « médicaments » au sens large. Sans compter les dépenses éventuelles pour la sécurité sociale et/ou le patient. Du coup, je n’en prescris que rarement.

Mais est-ce que je rends vraiment service à mes patients?

Après tout, le placebo, ça marche. Même si ce n’est pas pharmacologique.

Prenons le cas de Mariette.
Mariette est fatiguée. Depuis novembre, avec les jours qui raccourcissent, elle a tout le temps envie de dormir. Et puis elle est malade, ça fait deux rhumes qu’elle enchaîne. Elle est à plat. Elle me demande un fortifiant pour affronter l’hiver.
A ma connaissance, les « fortifiants », ça n’existe pas. Après avoir éliminé une autre cause à la fatigue de Mariette, je lui réponds donc hygiène de vie, alimentation équilibrée, activité physique et repos, ben-oui-c’est-l’hiver-il-fait-moche-et-gris-et-froid-et-tout-le-monde-est-un-peu-fatigué-ça-ira-mieux-quand-y’aura-du-soleil…

J’essaye de sortir d’une médicalisation excessive, et de diminuer les coûts (parce que certes, un tube d’homéopathie, ça coûte pas cher. Mais vu le marché concerné, ça finit par faire pas mal de sous).
Je refuse également de cacher à un patient l’absence d’efficacité démontrée d’un traitement.
Du coup, je décide, de façon unilatérale de priver Mariette (et bien d’autres) de l’efficacité (partielle, et dont les mécanismes sont mal connus) d’un placebo.

Combien pèse dans la balance cet éventuel bénéfice individuel?

Est-ce qu’il vaut mieux prescrire quand même, et, à un certain niveau, mentir au patient pour son bien?

Placebo, or not placebo?

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleurs. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

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Bibliographie bancale:

(1) La difficile mesure de l’effet placebo. Rev Prescrire 2002; 22 (225) : 135-136
(2) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (première partie) : définition, aspects cliniques, mécanismes. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 499-504  (dispo ici)
(3) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (deuxième partie) : aspects éthiques. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 39-44 (dispo ici)
(4) Rouy, JL. Suggestion, placebo et mensonge. exercer 2008;82:87-90. (dispo ici)