Allez, challenge : au bout de cinq ans de pratique en médecine générale, est ce que je validerais encore mon DES (1)?
La question m’est venue en apprenant ce qu’on demande maintenant aux internes.
J’ai fait partie de la première promo de médecine générale à avoir passé les fameuses ECN (2). Ça ne fait pas si longtemps que ça. La médecine générale est devenue une Spécialité, et la Théorie a débarqué, avec ses grands mots compliqués et sa majuscule. Les missions du généraliste sont divisées en tout un tas de compétences, et bien sûr, les internes doivent acquérir ces compétences pendant leur formation, afin de devenir des médecins réflexifs, adoptant une approche centrée patient, et s’appropriant divers concepts bio-médico-psycho-sociaux (ajouter les termes de paradigme, bibliographie en format Vancouver ou encore référentiel métier, à saupoudrer sur la phrase où vous voulez).
Pendant mon internat, ça commençait juste. On a eu droit aux rédactions de Récits de Situations cliniques Complexes et Authentiques, les si sympathiques RSCA, mais les évaluateurs n’étaient pas trop pointilleux. Il fallait juste montrer qu’on se posait des questions sur ce qu’on faisait, et qu’on savait aller chercher les réponses. Et le jour de ma validation de DES, j’ai tapé la discute vingt minutes avec un professeur du CHU et un généraliste enseignant, et pouf, validée.
Cinq ans plus tard, ce n’est plus la même affaire. Il y a toute une procédure à suivre pour obtenir la validation des trois ans d’internat. Dans le lot, certains critères me semblent logiques, d’autres moins, et certains sont simplement incompréhensibles.
Il faut avoir validé ses stages. 6 stages de 6 mois. Indispensable, et selon moi, l’essentiel de la formation professionnelle. Il y aurait beaucoup à dire sur leur contenu, l’attitude des chefs, à l’hôpital comme en cabinet de ville, la valeur pédagogique très variable selon le stage. Mais du point de vue validation, ce n’est pas ce qui pose problème, vu que la plupart des chefs signent la feuille de validation même s’ils n’ont croisé l’interne que trois fois dans le semestre.
Il faut un tas de points de formation théorique. Points qu’on peut acquérir par des cours à la fac (mais pas accessibles à tout le monde parce qu’il y a plus d’internes que de places pour les cours), par des tests de lecture (ça OK, j’ai appris plein plein de choses grâce au test de lecture de la Revue Prescrire), mais aussi, et pour la même valeur de points, par des formations genre « dîner le soir sponsorisé par un labo où on mange beaucoup et où on entend un blabla de 10 minutes sur telle pathologie-que-justement-comme-par-hasard-on-a-un-nouveau-médicament-qui-marche-tellement-trop-bien-dessus-regardez-mon-beau-graphique-animé-de-toutes-les-couleurs! ». Très discutable.
Il faut présenter un mémoire de DES, avec un beau power point, et une bibliographie rédigée tout bien comme il faut, et un port-folio, avec tous les Livres Qu’Il Faut Avoir Lus dedans, c’est mieux (liste de Livres Qu’Il Faut Avoir Lus variable selon l’évaluateur, sinon c’est pas rigolo).
Il faut avoir dans sa besace plein de RSCA. Mais attention, plus ça va plus ça se complique pour que le récit soit validé, vu que, année après année, les théoriciens rajoutent des critères pas toujours très compréhensibles : explorer les différents champs de compétences du généraliste, exposer tous les déterminants pertinents de la décision de soins, établir un diagnostic de situation, aborder la démarche EBM, décrire la communication verbale et non verbale du patient… le tout de façon concise et synthétique, évidemment! Et sachant que les critères définissant un « bon » ou un « mauvais » RSCA sont soumis à interprétation subjective, un récit peut être considéré comme tout à fait correct par un évaluateur, et parfaitement insuffisant par l’autre.
Il est bien vu d’avoir un ou deux projets de recherche ou d’articles en cours.
Il faut enfin acquérir un niveau « compétent » pour les différentes compétences du médecin généraliste. La liste des compétences a été établie par un groupe d’experts, et on peut mettre à boire et à manger dedans.
- Avoir un rôle de soins de premier recours, savoir gérer l’urgence et l’incertitude.
- Organiser le suivi du patient, la coordination des soins.
- Faire de l’éducation en santé, du dépistage, de la prévention, penser à la santé publique.
- Adopter une approche centrée patient
- Communiquer de façon adaptée avec son patient.
- Rajouter une cuillerée d’éthique, un saupoudrage de juridique, un zeste d’autoformation et d’autocritique, et un peu de gestion du cabinet médical.
Voui voui voui… donc ce sont des compétences de médecin généraliste.
J’espère tout de même que les médecins « non généralistes » n’en sont pas trop éloignés. Une orthopédiste ne devrait-elle pas communiquer de façon adaptée avec son patient? Un cardiologue se préoccuper de coordination des soins? Une interniste gérer l’incertitude d’un diagnostic? Ou encore un urologue se préoccuper de dépistage (au hasard)?
Cela dit, c’est vrai, ce sont des aspects majeurs de notre métier.
Et puis, à part sur le patient, sur quoi pourrait-on éventuellement centrer notre approche? S’en coller plein les poches? Avoir une plaque en bronze à polir tous les jours? Parier qu’on n’écrira que des ordonnances qui riment?
Non, c’est bien de rappeler qu’on est là avant tout pour le patient.
Par contre dire qu’en fin d’internat on est compétent en réflexion éthique, en gestion de l’urgence ou en santé publique, dans un métier où on apprend tous les jours, je trouve ça assez culotté.
Dans l’ensemble, la théorisation du métier me laisse un peu dubitative, vu qu’il faut un traducteur pour comprendre la plupart des articles sur le sujet. C’est bien que des équipes motivées réfléchissent sur ce qui fait la spécificité de notre exercice, mais imposer ce jargon aux internes, est-ce bien indispensable?
Alors au total, 5 ans après… Re-validée ou pas?
Ça dépendrait énormément de qui m’évalue.
Il y a plein de livres de référence que je n’ai pas lus (en fait je crois bien que je n’en ai lu aucun. J’ai commencé Balint mais jamais fini. Et je crois que malheureusement, ce bouquin-là n’est pas dans la liste, celui-là non plus).
Je ne veux pas publier. Même après ma thèse, j’ai pas voulu publier, alors que 90% du boulot était fait.
Et mes RSCA d’interne n’étaient pas à la hauteur de ce qui est maintenant exigé.
Par contre, j’ai des bottes secrètes, des compétences très utiles dans ma pratique, même si elles ne sont pas listées par les experts.
J’ai un estomac intelligent, qui est capable d’ingurgiter un repas en quelques minutes, et qui reste silencieux même quand le petit déjeuner n’est plus qu’un lointain souvenir, histoire de ne pas déconcentrer le patient en face qui raconte pourquoi il a un peu des idées noires en ce moment.
J’ai aussi une vessie de compétition, qui tient la journée sans problème (ce qui est bien sûr complètement déconseillé, risque de cystite ou de calcul urinaire augmenté, mais les cordonniers sont toujours les plus mal chaussés).
J’ai compris que, pour joindre l’URSSAF, il faut du temps devant soi, des réserves d’eau et de nourriture, et un téléphone avec une batterie chargée. Pour obtenir une réponse claire de l’URSSAF, je ne sais pas ce qu’il faut, j’ai toujours pas trouvé.
J’ai appris à bâiller discrètement. Parce que bizarrement, les patients le prennent assez mal quand on bâille en les écoutant. J’ai un seuil de déclenchement de bâillement très bas, d’ailleurs je viens de bâiller 7 fois en écrivant cette phrase, alors trouver un moyen de bâiller sans me faire chopper, c’était indispensable.
J’ai pu récupérer l’alliance d’une patiente dans le siphon du lavabo, j’ai réparé la poignée de porte qui m’est restée dans la main un samedi, j’ai aussi démonté mon imprimante en panne et négocié des contrats de commande de matériel médical. Je suis devenue polyvalente.
Après cinq hivers en médecine générale, j’ai un système immunitaire capable de résister à une épidémie de gastro par mois et une bonne dizaine de postillonnages en pleine figure par jour.
Et j’ai réussi à rester stoïque en découvrant le tatouage d’un patient de 65 ans indiquant en arc de cercle sur son bas-ventre la direction « fontaine d’amour ».
Vu le sérieux de la Médecine Générale Universitaire, je ne suis pas sûre que ces modestes capacités suffisent pour compenser mon « Publier? Bof, la flemme. Paradigme de l’interne réflexif? Cékoiça?».
La bonne nouvelle, c’est que si je trouve que ce diplôme manque de sens, je peux agir un peu pour changer les choses.
Devenir maître de stage, et m’engager au département de médecine générale.
Défendre une formation médicale initiale indépendante, de qualité, mais restant avant tout pratique. Pour que les étudiants et les internes deviennent avant tout des soignants de terrain.
Y’a plus qu’à.
1 : le DES, c’est le Diplôme d’Etudes Spécialisées, c’est ce qui valide l’internat de médecine générale, à la fin des trois ans (en plus des 6 ans de médecine communs à tout le monde). Il faut valider son DES pour avoir le droit d’exercer la médecine générale. Il faut aussi, en plus, passer sa thèse, mais ça c’est une autre histoire!
2 : ECN : épreuves classantes nationales, la nouvelle mouture du concours de l’internat de fin de 6ème année de médecine. C’est après qu’on choisit sa fac et sa spécialité pour l’internat.
Farfadoc 
J’ai eu le droit à un mix, ayant passé les ECN quelques années après toi… mais dans ma fac nous n’en sommes pas là… 6 RSCA qui peuvent être parfaits pour un examinateur et à côté de la plaque pour un autre… même si il y a des notions intéressantes je trouve pas forcément très pertinent de théoriser des choses qui ne peuvent s’apprendre qu’en pratique…
Par contre nous n’avons pas ces « points » théoriques à valider de plusieurs façons et des « livres à avoir lus »… juste des groupes de pairs entre internes et généralistes tuteurs que pour ma part je trouve très intéressants…
Les groupes de pairs on avait juste ça à petite dose pendant notre SASPAS, mais je trouvais ça génial. J’ai l’impression qu’il y a vraiment de grosses variations d’une fac à l’autre, même si la tendance à théoriser semble une constante.
Ahah, bien vu, déjà parce que je me suis fais plaindre tooooooooouuuuuuuuuut le weekend en famille en expliquant tout ce qui me reste à faire, et ensuite parce que vraiment les ordonnances qui riment, je trouve que ça devrait donner droit à une prime à la performance, c’est la vraie classe!
Perso j’ai validé mon DES en oct 2010 et ce n’était pas si pire, bien que quand même un peu ch.ant… Apparemment, ça varie énormément d’une fac à l’autre, d’un jury à l’autre et même d’un tuteur à l’autre. On n’avaient pas de RCSA, mais des « vignettes cliniques » et des « écritures cliniques ». On nous a bien expliqué que les 2 productions étaient bien différentes, mais en trois ans je n’ai jamais compris où était la différence…
Quand j’ai lu cet article, j’ai pensé très fort au livre « La revanche du rameur » de D. Dupagne que je viens de terminer. Je pense qu’il n’est pas nécessaire de présenter l’auteur ici (si par hasard vous ne le connaissez pas allez faire un tour sur atoute.org). Si vous n’avez pas lu ce livre, lisez-le, et vous comprendrez ce qui est en train d’arriver à l’enseignement de médecine générale, sous prétexte de respectabilité… Malheureusement je pense qu’il ne fera jamais parti de la liste des livres-que-c’est-bien-de-les-avoir-lus…
Ah ça, La Revanche Du Rameur est dans ma liste perso des livres qu’il faut avoir lus. C’est vrai que la quête de respectabilité de la médecine générale universitaire m’évoque parfois une recherche de dominance des généralistes qui voudraient compenser un complexe d’infériorité face aux spécialistes d’organe.
Mais je suis quand même pleine d’espoir pour la suite. La plupart des internes qui ont bénéficié de stages chez le prat et de SASPAS disent qu’ils seront à leur tour maîtres de stage une fois installés, ça peut donner une dynamique intéressante pour l’enseignement de la médecine gé.
je ne suis qu’un vieux schnok( thèse 1982) déjà je me suis éloigné de la MG parce que je trouvais que l’enseignement n’était pas adapté et qu’à part savoir faire un Dg de gravité ou d’urgence on n’était pas armés dès qu’on nous lâchait au dehors.
ces critères éloignés de » la vraie vie » sont une bêtise et je n’y comprends rien et pas envie de faire l’effort
je me suis néanmoins posé la question de la reprise à zéro de mes études de médecine comme ça pour le plaisir, pour voir si je saurais mieux faire la part de ce qui est important c’est un vieux fantasme
Bien, bien, bien…
La pédagogie de l’enseignement a son jargon abscon. Certes. Qui ne passionnent pas l’interne. Soit.
L’interne a envie d’apprendre des « trucs » et des « recettes » bien pratiques pour se dépatouiller dans les vraies situations ; par exemple « si t’as un truc infaillible pour voir la gorge et les oreilles d’un mioche qui hurle, je suis preneur ». Moi j’ai mes trucs, et si je deviens maître de stage, c’est pour les partager. C’est donc pour çà qu’il y a désormais 1 an de stages en cabinets dans la maquette du DES.
Mais cela doit-il empêcher toute théorisation des savoirs (savoirs, savoir faire, savoir être) ? C’est bien qu’il y ait aussi des enseignements théoriques, non pas magistraux justement, mais réflexifs. Si je ne me trompe pas, çà veut dire que tu apprends par toi même, en réfléchissant à ce qui se passe, plutôt qu’en écoutant bêtement un orateur théoriser sa vie de médecin ; ce qui dérive inévitablement en « histoires de chasse ». Je suis certain qu’à pleins de moments en consultation aujourd’hui te reviennent en mémoire des réflexions ou des concepts dont vous avez parlé en scéances d’enseignement théorique. Et çà t’aide, consciement ou non, à ne pas rester collé(e) au motif initial de consultation et à éviter de tomber par exemple dans : « un symptôme-un médicament ». Ce n’est pas dans le DES d’orthopédie qu’on apprend çà, désolé…
Pour ma part, je suis de la dernière promo avant le DES. Je trouvais que la double formation, théorique et pratique, avait déjà vâchement bien évolué par rapport à mes prédécesseurs. La médecine générale en France se structure et se développe, et l’enseignement a fait le choix d’une pédagogie réflexive. Cà rebute un peu, mais je pense que c’est un bon choix ; et je trouve regrettable que les internes ne regardent pas un peu ce qui (ne) se faisait (pas) il y a 15 ans. Ils s’apercevraient certainement qu’ils sont beaucoup mieux formés. D’ailleurs s’ils disent vouloir à leur tour devenir maître de stage, c’est quand même que çà correspond à quelquechose qu’ils ont apprécié, isnt’it ?
Je suis également certain qu’il y a de grosses variations entre les facs. Comme toujours, il y a la règle et il y a l’esprit…
La théorisation est probablement nécessaire. C’est une très bonne chose de rechercher en quoi notre métier a des spécificités, et comment transmettre ces spécificités aux futurs médecins. C’est vrai, l’exercice des RSCA par exemple, m’a aidée à mieux comprendre ce qui se joue dans une consultation. Et je pense que la plupart des internes et jeunes médecins sont conscients des énormes progrès réalisés dans la formation des généralistes.
Mais j’ai quand même trois problèmes avec la tendance actuelle de l’enseignement de la médecine générale.
Sur le fond, je trouve dommage que le côté médical et scientifique soit laissé de côté. On part du principe que les internes « ont passé les ECN, ils sont au point sur la science médicale ». Mais c’est quand même une part non négligeable de notre boulot. OK, le relationnel c’est super important, mais si on a un très bon relationnel et qu’on est une bille en médecine, on ne fera pas forcément un bon généraliste.
L’autre chose, c’est la guéguerre entre (je caricature évidemment) les gentils généralistes qui écoutent leurs patients, et les méchants spécialistes de l’hôpital qui sont des robots sans âme. Je ne suis pas sûre que ce soit dans l’intérêt ni des étudiants, ni de l’image de la médecine générale, d’entretenir cette ségrégation à coups de « l’approche centrée patient, c’est une compétence de généraliste ». (Encore une fois, je grossis le trait, j’espère bien que ça n’est pas dit comme ça dans les facs, mais ça fait partie des choses que je ressens en lisant les articles de généralistes pour les généralistes).
Et puis sur la forme, il y a quand même un souci. La théorisation de l’enseignement de la médecine générale, c’est intéressant avant tout pour les enseignants de médecine générale, pas pour les internes.
J’ai l’impression que dans les modalités actuelles d’enseignement, on veut non seulement que les internes s’approprient des notions de médecine générale, mais aussi qu’ils comprennent et apprennent tout l’historique du pourquoi on leur enseigne ça comme ça maintenant. Un peu comme si on expliquait les phonèmes et les méthodes d’apprentissage de la lecture aux gens qui veulent apprendre à lire.
Mais sur cette dérive de la pédagogie, Dominique Dupagne dans le commentaire qui suit apporte une démonstration éclatante!
Bon, je vais encore mettre un petit mot. Pas parce qu’on parle de moi dans les commentaires, mais parce que, décidément, je t’aime bien farfadoc.
Mon fils, à Paris V en 6ème année, représente les étudiants. Il a suggéré aux PU- PH de passer les examens de P2 et de D1, pour voir. Refus catégorique « Bien sûr qu’on a oublié tout ça, mais il faut quand même l’avoir appris ». Ah bon, d’accord. Y’en a un, un rebelle, qui a tenté le coup. Il a eu 8 sur 20. Ça me rappelle une vieille étude, il y a 30 ans, qui avait montré que les infarctus survivaient plus à domicile qu’en USIC (c’était avant la cardio-interventionnelle). Personne n’avait jamais osé en parler.
Mais je m’égare. Revenons à ton sujet. Il y a une loi rigolote, la loi de Parkinson, qui explique que quelle que soit les ressources que tu affectes à une administration, elle les consomme ( http://fr.wikipedia.org/wiki/Loi_de_Parkinson ) et surtout, quel que soit l’inutilité du pouvoir que tu donnes à un fonctionnaire, il l’utilise.
Donc, quand tu es professeur, tu pourrais consacrer ton temps à enseigner et à interroger les étudiants pour savoir si l’enseignement leur convient, ou s’ils ont des besoins de formation non satisfaits. Ce serait bien trop facile, trop prévisible.
L’exercice choisi consiste à se dire :
« Qu’est ce que je pourrais mettre dans un powerpoint qui décrirait l’excellence de mon enseignement, la puissance de la réflexion qui sous-tend mes actes, la qualité de ma formation personnelle, la masse de bouquin vâaachement intelligents que je me suis enfilé. Bref, qu’est-ce qui pourrait montrer que mon DMG s’est organisé pour produire le meilleur enseignement du monde, que j’en suis un acteur important, et qu’il faut absolument que l’on nomme d’autres professeurs pour m’aider à accomplir cette immense tâche »
C’est seulement une fois cette étape réalisée que tu vas fabriquer ce qui est nécessaire pour ta présentation et tes publications. Il y aura bien quelques étudiants obsessionnels façon Sheldon Cooper pour apprécier que leur troisième cycle soit calibré comme une maintenance de moteur d’avion. D’ailleurs, tu en feras des chefs de clinique et des successeurs.
C’est ainsi que l’on fabrique de la merde. C’est humain, c’est quasi automatique : nous sommes génétiquement formatés et scolairement sélectionné pour exceller dans cet exercice : organiser le travail des autres en partant du principe que s’ils sont sous notre coupe, c’est qu’ils sont trop cons pour y arriver tout seuls.
Et l’apothéose, c’est quand tu va présenter ta daube là http://www.congresmg.fr/ entre une session labo et une autre Mc Do ou Coca Cola, et que tu forces les étudiants à venir pour faire la claque et te donner l’illusion d’être quelqu’un.
Eternel recommencement, cfs http://www.jaddo.fr/2010/02/18/raclure-de-saloperie-de-chierie-alacon/
Il faut juste qu’on se répète tous, tous les jours « Si un jour je suis prof, je ferai pas ça, promis, je le ferai pas ». Même si on sait qu’avec un tel profil, on ne sera jamais prof.
Ce commentaire me fait le même effet que LRDR : « ah mais oui mais c’est exactement ça! »
Merci de rendre claires les impressions un peu brouillonnes qui traînent dans le fond de ma tête!
C’est marrant, je viens de me dire « Mais j’ai du répondre un truc du même genre à Jaddo en 2010 ». Et ben c’était bien du même genre http://www.jaddo.fr/2010/02/18/raclure-de-saloperie-de-chierie-alacon/#comment-3973
Et bien merci pour tous vos commentaires… je vais passer ma validation de DES cet après midi à 16h et franchement je suis pas convaincu de ma présentation et encore moins de mon RSCA… Je ne vois toujours pas à quoi ça rime et à priori je ne suis pas la seule. Je n’ai rien lu de ce qui est recommandé, j’ai pleins de choses négatives à dire sur certains stages ou certains cours théoriques obligatoires et je n’ai que 3RSCA dans ma besace… Oh bien sur il y a quelques points positifs, je les ai tous mis dans ma présentation mais du coup elle ne dure pas très longtemps. On verra bien ce soir mais comme j’aime bien dire ce que je pense il ne faut pas qu’ils me demandent le fond de ma pensée sur notre formation…
Je me souviens bien de cette période, qui n’est pas si loin. Je restais dubitative devant ce qu’on me demandait. Des RSCA….je me disais que je n’avais pas signé pour çà, moi! Et finalement, je me rappelle très bien des récits que j’ai pondus, d’ailleurs, je m’en réfère souvent en consultation. Je trouve juste dommage d’avoir été « évaluée » sur ces récits, que j’aurais voulu garder pour moi, un peu comme des posts dans le blog que je n’ai pas.