Rencontrer, échanger, apprendre.

J’ai participé récemment à mes premières Rencontres Prescrire, sur le thème « Travailler ensemble pour mieux soigner ». Et j’avais envie de vous en faire un compte rendu pas du tout objectif.

Pour situer un peu, les Rencontres Prescrire sont des rencontres organisées par La Revue Prescrire. Revue indépendante des labos et des pouvoirs publics, qui s’est donné pour mission, je cite, « d’apporter aux professionnels de santé, et à travers eux, aux patients, les informations claires, synthétiques et fiables dont ils ont besoin, en particulier sur les médicaments et les stratégies diagnostiques et thérapeutiques. »
C’est devenu ma référence numéro 1 en terme d’information médicale depuis quelques années. C’est un peu austère au premier abord, mais leur boulot est remarquable : analyse de la littérature scientifique, synthèse, recensement des effets indésirables des médicaments… et aussi ouvertures sur des sujets plus larges, des perturbateurs endocriniens à l’accès aux soins ou à la santé scolaire.
Et puis grâce à leur test de lecture, j’ai une excuse pour continuer de stabiloter des trucs (oui, j’aime bien stabiloter, me demandez pas pourquoi!).

Le programme de ces Rencontres Prescrire m’enthousiasmait, tant les interventions que les intervenants (pour une fois pas que des médecins, mais des soignants de tous les horizons, et même des journalistes et usagers du système de soins). Mais je ne savais pas trop à quoi m’attendre.

En résumé, j’ai pas été déçue.

En moins résumé, voir ci-dessous, mais je préfère prévenir, je suis bavarde.

Il y avait quand même des incontournables de rassemblements « médicaux ».
Par exemple, au buffet du petit déjeuner, y’avait du thé et du café, mais pas de chocolat (pourquoi jamais de chocolat? Je suis la seule à ne prendre ni thé ni café au petit déj?).
Mon voisin de plénière avait un beau stylo de labo multicolore, la version avec la notice du médicament qui se déroule quand on tire sur le petit bidule métallique sur le côté.
Et pendant les ateliers, certains se sont amusés à chipoter parce que « pluridisciplinaire » c’est pas pareil que « pluriprofessionnel ».

Il y avait même des points communs avec les consultations. Quand un patient débarque en disant qu’il n’y en a pas pour longtemps, on sait que ça va prendre trois plombes (copyright LoiDeJaddo (N°2) : Plus le patient insiste en disant « Non mais VRAIMENT hein y en a pour UNE minute, même pas ! », moins y en a pour une minute.). Et bien c’est pareil quand un toubib prend la parole après une communication en disant « juste-une-petite-question-ça-va-pas-être-long ». Non seulement il pose trois questions, mais en plus il y ajoute une « remarque personnelle » qui dure aussi longtemps que la communication de départ.

N’empêche que ces deux journées ont été plus riches en remise en question et en réflexion que bien des congrès.
D’abord, pas de labos, pas de tentatives de lavage de cerveau. Les seuls stands étaient pour La Revue Prescrire elle-même et les différents programmes de formation qu’elle propose, et pour Pratiques, revue indépendante aussi, qui réfléchit aux enjeux de la médecine dans la société, avec une belle ouverture vers les sciences sociales, en dehors des circuits habituels de pensée. Un peu utopique, mais stimulant pour les neurones.

Et puis  le fait de ne pas être « entre généralistes » ni même « entre médecins », était aussi enrichissant que je l’espérais.

J’ai par exemple vécu un intéressant changement de perspective, quand je me suis retrouvée dans un atelier avec une grosse majorité de pharmaciens, pour réfléchir aux stratégies à mettre en place quand le pharmacien est en désaccord avec le médecin.

J’ai été bluffée par l’intervention d’Emmanuelle Phan, qui est venue présenter le superbe travail du Ciane, collectif interassociatif autour de la naissance, agréé pour représenter les usagers du système de soins (son intervention par ici). Comment en partant d’interrogations personnelles de quelques-uns, qui se sont rassemblés, le Ciane a construit une démarche militante, réfléchie, organisée, fondée sur des preuves, et participé à faire évoluer les pratiques et les recommandations. Par exemple les recommandations sur l’épisiotomie, modifiées en 2005 suite à la saisie de l’ANAES par le Ciane. La qualité du travail scientifique et de la motivation nécessaires pour ce genre de résultat auprès des autorités de santé force le respect. Ça m’a rappelé que le savoir médical n’appartient pas aux médecins. Et que « travailler ensemble », c’est aussi travailler avec nos patients, et plus largement avec les citoyens et usagers du système de santé.

Dans les couloirs, dans les espaces d’exposition, j’ai vu des posters passionnants, sur des sujets très variés.
Sur les relations entre étudiants en médecine et industrie pharmaceutique (y’a encore du boulot),

poster signé Stéphanie Baron et Loïc Bourvon

sur le devenir des médicaments après la prescription (combien sont délivrés, consommés, et pour quelle raison?)

Extrait du poster « Que deviennent les médicaments prescrits », par Christine Damase-Michel, Laura Ogez et Jean-Louis Montastruc

mais aussi sur les soins aux demandeurs d’asile, sur l’intérêt et le rôle d’une médiatrice dans un centre de santé en Seine Saint Denis, sur l’influence d’un programme d’éducation thérapeutique sur l’observance de patients psychotiques…

Je me suis posé plein de questions lors du débat sur le dépistage du cancer de la prostate et du cancer du sein. L’atelier était animé par Catherine Sokolsky, rédactrice de Que Choisir Santé. Elle a été très claire et néanmoins pointue dans son résumé des connaissances sur le sujet (et encore une fois, le fait de voir quelqu’un qui n’est pas dans le monde médical être beaucoup plus au clair que moi sur le sujet, alors que c’est pourtant un sujet qui m’intéresse, ça rend extrêmement humble!). Ça remettait les idées en place sur les incertitudes majeures de l’intérêt de tout ça (ou sur les certitudes du non intérêt de tout ça).
Le débat portait sur le choix éclairé du patient, et les avis étaient contrastés sur le sujet. Faut-il lui présenter la balance bénéfice/risque et le laisser choisir? Faut-il lui en parler s’il ne pose pas de questions? Le choix éclairé semble une option logique, mais notre façon de présenter les choses influence forcément la décision du patient. Quelle est la différence entre prescrire des PSA à un patient en parfaite santé qui souhaite ce « dépistage », même après explication de la balance bénéfice/risque, et prescrire un scanner corps entier à un autre qui en réclame un « pour voir », ou encore prescrire un médicament type Mediator dont on sait que la balance bénéfice/risque n’est pas bonne, si le patient en veut malgré tout? Comment gérer les recommandations contraires, les pressions plus ou moins commerciales, entre le dépistage organisé et les campagnes « octobre rose » d’un côté, et les preuves assez faibles d’efficacité des mammographies de dépistage en terme de bénéfice pour les femmes?
Plein de questions, pas de réponses, mais ça fait du bien de réfléchir ensemble sur les options possibles.

Et puis il y a eu cet atelier qui m’a fait un peu rêver. Au sujet de l’expérience des maisons médicales belges.
Le mouvement est né dans les années 70. Les soignants qui ont monté ça attendaient la révolution, vivaient en communauté, et avaient décidé de fonder leur approche sur les patients et la pluridisciplinarité, ce qui était tout nouveau à l’époque. Mais finalement, la révolution n’a pas eu lieu, et les maisons médicales ont dû s’installer dans la durée. L’aspect « vie communautaire » s’est estompé, pas le reste.
Le principe des maisons médicales aujourd’hui, c’est d’organiser des soins de santé primaire continus (suivi à long terme), permanents (avec système de garde), en curatif et en préventif, accessibles géographiquement, financièrement, et culturellement. Y participent au moins des généralistes, des kinés, des infirmiers et des accueillants, et puis éventuellement des sage-femmes, des orthophonistes, psychologues, assistants sociaux…
Ça, on peut l’organiser chez nous (à part la fonction d’accueillant qui pour le moment n’existe pas en tant que telle).
Là où pour moi ça devient hautement séduisant en même temps qu’un peu utopique (pour le moment en tout cas), c’est que c’est un vrai travail en commun, avec la possibilité de ne pas passer du tout par le paiement à l’acte. La plupart des maisons médicales fonctionnent au forfait. Le patient s’inscrit à la maison médicale, et la maison médicale reçoit un forfait annuel pour le patient, quel que soit le nombre de consultations/visites/prises en charge pendant l’année. Certaines caractéristiques (âge, pathologie…) donnent lieu à une rémunération forfaitaire supplémentaire. Et la répartition de ces revenus est décidée par l’ensemble de l’équipe de la maison médicale.
L’un des médecins qui témoignaient pendant cet atelier est salariée. Elle travaille 40 heures par semaine, pour à peu près 3000 euros net par mois. Sans avoir à se préoccuper de la gestion technique et administrative de la maison médicale, puisque ça fait partie des rôles des accueillants.
Ça ne coûte pas plus cher à la collectivité : le surcoût en soins primaires est compensé par les économies en terme d’hospitalisations et de soins secondaires, alors même que les patients des maisons médicales sont plus pauvres et plus malades que la moyenne de la population belge.
Et ça marche. Les patients en sont ravis, les jeunes médecins sont attirés par le système.
Il y a probablement d’autres sons de cloche sur l’expérience. Je me dis que tout ne doit pas être rose, que si c’était si bien, tout le système de santé belge fonctionnerait comme ça, qu’il doit y avoir des problèmes propres à ce type de fonctionnement.
N’empêche que cette approche me plaît beaucoup. Le système du paiement au forfait me paraît plus juste que celui du paiement à l’acte. Et le travail en équipe, c’est ce qui me manque le plus depuis la fin de mes stages hospitaliers. On est toujours plus intelligents à plusieurs.

C’est ce même esprit que j’ai retrouvé dans la présentation d’Annick Wostyn, infirmière libérale en moyenne montagne, en France cette fois-ci. C’est un personnage haut en couleurs, qui nous a raconté simplement comment des réunions un peu informelles entre soignants d’un coin de campagne, pour manger ensemble, discuter et se connaître, ont peu à peu donné lieu à des formations communes, des réflexions éthiques, une meilleure organisation des soins avec protocoles et délégations de tâches. Le tout sans certification HAS ni règlement compliqué.
Juste avec l’envie de travailler ensemble.

Le fait de partager des valeurs communes avec la majorité des gens présents pendant ces deux jours, (indépendance et esprit critique, respect de la parole de l’autre, collaboration, patients au centre de la prise en charge) ça m’a rappelé le petit monde de twitter, cette énergie commune pour échanger et faire avancer les choses. En sortant de là, j’avais plein de projets pour mon coin de campagne à moi.

J’avais l’impression que c’était tout simple.

Et puis à la reprise du boulot, je vais retrouver ce pharmacien qui délivre une boîte de 14 somnifères quand je précise bien que je ne veux qu’une boîte de 7 à demi-dose, qui vend pour une fortune des plantes-qui-ne-fonctionnent-pas à la patiente qui vient le voir pour une vraie belle cystite, qui rajoute du rhinadvil au derinox, et qui se fait 20 euros de marge sur les chambres d’inhalation pour les enfants asthmatiques.
Je vais retrouver aussi ce cardiologue qui a arrêté le kardegic de mon patient coronarien stenté il y a un an, en lui laissant son plavix (qui coûte beaucoup plus cher), parce que, je cite « il a une sténose intermédiaire de l’IVA », ce qui à ma connaissance est une raison aussi valable que « il a un trou à sa chaussette gauche ».
Je vais retrouver enfin les bisbilles de campagne entre les kinés du cabinet A et ceux du cabinet B, les rumeurs qui vexent les uns et les autres.

Travailler ensemble pour mieux soigner, ça devient moins simple quand on n’a pas tous les mêmes objectifs et les mêmes façons de faire, mais ça ne va pas m’empêcher d’essayer.

Les idées sont les bienvenues. Je pense commencer par un gâteau au chocolat.

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10 réflexions au sujet de « Rencontrer, échanger, apprendre. »

  1. Merci merci beaucoup !
    J’ai été dégoutée de ne pas pouvoir aller à ces rencontres, sur un thème qui m’intéresse beaucoup, j’ai même plus ou moins fait ma thèse dessus…, alors merci de m’en donner un aperçu !
    Je vois très bien ce que tu veux dire quand tu parles de cette motivation et de cette envie de changer le monde, enfin au moins notre petit monde; exacerbée par cette émulation et ces rencontres de personnes qui ont les mêmes envies et la même façon de voir que nous…

    Et aussi ce découragement après coup, quand on voit que la motivation c’est bien, mais ça suffit pas, et qu’il y a du boulot.

    Mais moi j’y crois aussi, c’est à nous « les jeunes » de prendre en main notre métier et d’en faire ce que nous voulons pour pouvoir travailler au mieux pour nous et pour les patients. Non on n’est pas (que) des égoïstes nantis qui veulent pas aller soigner les gens à la campagne 🙂

    A Trouville, les « vieux » médecins ont créé une maison de santé, pour nous les jeunes, puisqu’au final presque tous partent à la retraite dans quelques années… à nous d’utiliser cet outil au mieux.
    En essayant d’éviter de tomber dans le travers dramatique de faire de l’administrativo-admistratif et la réunionite aigüe…
    Partager, discuter tous ensemble, ça serait le top. Mais difficile « d’imposer » une réunion en plus à tous ces gens qui n’aspirent qu’à rentrer chez eux une fois le boulot fini (et je les comprends)

    (ouhlà je suis partie dans tous les sens, mais le sujet m’inspire)

    • Ah ben je suis bien contente de ta réaction! En mettant le billet en ligne je me suis dit que c’était beaucoup trop long, et que ça partait dans tous les sens, mais si on est plusieurs à partir dans tous les sens, tout va bien! A nous tous on va bien réussir à faire évoluer le tableau 😉

  2. Ca donne envie ! Je me maudis de ne pas avoir fait l’effort d’assister à ces journées.
    « Manger ensemble, discuter et se connaitre ». Il me semble que les soignants sont finalement nombreux à vouloir travailler autrement mais qu’ils ont peu d’occasion d’y réfléchir ensemble.
    Les passerelles existantes sont rarement multidisciplinaires. J’aime aussi twitter pour les échanges qu’il permet. Les messages sont brefs mais lèvent un coin du voile.
    Un jour faudrait se dire nos coins de campagne ou nos coins de ville ! En attendant, j’apprends chaque jour un peu plus sur les autres métiers de la santé et je crois que cela change doucement ma façon d’exercer…

  3. Allez, tu m’as motivée! L’année prochaine, j’y vais, à ces rencontres Prescrire. Ce n’est pas parce que je suis sortie des rails que j’ai arrêté de m’informer.
    Merci à toi d’avoir écrit ce billet très instructif.

  4. Merci à toi de nous faire un compte rendu si détaillé. Oui, ça donne vraiment envie de travailler autrement, et cela ne me motive pas à accepter des propositions de succession ou d’association dans des cabinets de groupes traditionnels où même si tout le monde s’entend à peu près il n’y a pas réellement de partage par rapport aux patients, mais seulement le partage des charges financières… Travailler dans une maison de santé en étant salariée, je trouve ça vraiment tentant.

  5. Bonjour,

    j’ai lu avec attention vos articles et je trouve vraiment intéressant de connaitre ce qui se passe, ce qui se vit de l’autre côté du bureau du docteur…vous écrivez très bien en plus, ce qui ne gâche rien.

    Dans votre article vous parlez du travail ensemble, entre professionnels de santé. Comment voyez-vous le travail avec les autres professionnels, sociaux notamment ? je suis assistante sociale en centre local d’information et de coordination (CLIC) pour les personnes âgées, et je me retrouve très souvent à embêter les médecins généralistes pour remplir des certificats médicaux nécessaires à la constitution de dossiers d’allocations, je prends parfois contact avec ces mêmes médecins pour leur faire part des inquiétudes des intervenants du domicile (aides soignantes, aides à domicile…) et demander une orientation vers une consultation gériatrique, ou juste avoir leur avis…le tout avec l’accord de la personne concernée, bien sûr. mais ce n’est pas facile, on sait que les médecins sont débordés, qu’ils n’ont pas le temps de remplir ces certificats de 3 pages, certains me disent que tout travail mérite salaire, et qu’ils ne rempliront le fameux certificats uniquement si la personne les appelle et paye une consultation.

    Quelle attitude aimeriez-vous rencontrer venant des professionnels du domicile, qui vous sollicitent, vous prennent votre temps, en sont conscients mais aimeraient vous déranger le moins possible et travailler avec vous ? Peut-être êtes vous déjà dans cette démarche, peut-être participez vous à des concertations pour discuter de la situation d’un patient entre professionnels du médico-social de manière naturelle, sans vous posez la question, auquel cas je vous en remercie au nom de mes collègues qui travaillent avec vous !

    vous n’êtes pas obligée de répondre, mais ça m’intéresserait de connaitre votre point de vue de médecin généraliste de campagne. vous avez le droit de me répondre « posez la question aux médecins de votre territoire », je ne vous en voudrais pas et continuerai à vous lire avec plaisir.

    Merci !

    • Bonjour,

      Merci de ce commentaire, et des compliments 😉

      Depuis mon stage d’internat en gériatrie et mes gardes aux urgences, j’ai compris la différence que ça peut faire pour un patient âgé d’avoir une organisation qui fonctionne bien autour de lui à domicile. Les intervenants à domicile, le clic, les assistantes sociales, devraient vraiment faire partie de l’équipe de prise en charge des patients en ambulatoire. C’est souvent l’aide ménagère qui donne l’alerte quand une personne âgée à domicile va moins bien. L’aide du clic est précieuse pour organiser un maintien à domicile en cas de dépendance qui s’installe, ou pour penser aux aides possibles pour une entrée en institution.
      Et c’est en organisant tout ça qu’on limite les risques de l’arrivée un vendredi soir à l’hôpital de Mme Aieule que ses enfants déposent aux urgences en partant en vacances.
      J’ai la chance d’avoir dans mon coin de campagne un CLIC qui fonctionne plutôt bien. J’ai appris plein de choses en participant à certaines réunions de concertation, on communique par mail… Ça pose de temps en temps des problèmes de secret professionnel, mais dans l’ensemble ça marche bien. C’est souvent le temps qui manque. Du temps pour remplir les papiers, du temps pour trouver un créneau pour une réunion de concertation… C’est sûr que remplir des dossiers d’entrée en maison de retraite ou de demande d’APA, c’est chiant, et ça prend du temps. Mais ça fait partie du boulot. (et des fois c’est l’occasion de reprendre un dossier dans son ensemble, ça peut faire du bien aussi. Et puis c’est justement quand il faut remplir tout ça, les grilles AGGIR et compagnie, que je suis bien contente de pouvoir demander aux intervenants à domicile comment ça se passe ces dernières semaines). Dans un monde de bisounours, ce travail en équipe trouverait sa place dans l’emploi du temps de tout le monde, avec une rémunération spécifique. Mais les bisounours ne sont pas trop à la mode actuellement.

      Je suis plus embêtée par les histoires dans lesquelles je ne peux pas recourir au CLIC, pour des patients jeunes, parce que malheureusement, l’assistante sociale de la commune est peu dispo… Alors qu’il n’est pas toujours facile de faire le tri entre social et médical. Que ce soit pour des problèmes de revenus et d’accès aux soins des patients, de papiers, d’allocations, de droit à la retraite ou à l’invalidité… ça joue très souvent sur la prise en charge médicale. Et on n’a aucune formation pour tout ça à la fac de médecine.

      Alors oui, c’est clair, dans ma maison pluridisciplinaire idéale de mon monde de bisounours, il y aurait aussi une assistante sociale pour nous aider à dépatouiller certaines situations.

      • Bonjour,
        Merci d’avoir pris le temps de me répondre si longuement. ça rassure de savoir qu’il y a des praticiens qui pensent prise en charge globale, médicale et sociale…Nous aussi, nous aimerions vivre dans le monde des bisounours. On fait ce qu’on peut pour arranger tout le monde : on organise les concertations au cabinet médical (dans la salle de pause bien souvent…) pour faire perdre le moins de temps au médecin, on commence par aborder l’aspect médical de la prise en charge de la personne pour libérer le médecin au plus vite. On marche un peu sur des oeufs. On se dit que le temps passé en concertation, c’est au moins deux consultations de moins, et autant d’argent qui ne rentre pas. Donc on tente de ne pas trop déranger. Mais en même temps, on a tellement besoin de vous…

        Encore merci pour votre réponse. je continuerai à vous lire avec plaisir.
        Bonne continuation, en espérant qu’aujourd’hui sera un jour « avec » !

      • Je me permets de participer aussi, puisque ce sujet m’interesse vraiment… comme je le disais plus haut j’ai travaillé en partie dessus pour ma thèse, partant du constat de nombreuses hospitalisations non pertinentes, notamment chez les personnes âgées parce que… pas assez d’anticipation, de communication, de coordination etc.

        Pour le moment, j’ai également tendance à ne remplir ces certificats que pendant une consultation, parce que comme vous le dites, tout travail mérite salaire, une consultation ce n’est pas que examiner et prescrire… A partir du moment où j’engage ma responsabilité, mes compétences, mes connaissances, j’estime que ça relève d’une rémunération.
        Comme disait Farfadoc c’est le problème du paiement uniquement à l’acte, mais si on commence à faire ce travail là bénévolement, c’est la porte ouverte pour que nos instances nous remettent encore plus de paparesserie et de responsabilités à gérer, sans modifier notre rémunération.

        Personnellement j’ai toujours pris avec plaisir le temps de discuter avec les personnes et structures qui gravitent autour du patient, c’est indispensable, et ça m’embêterait qu’on en arrive à ce qu’elles soient gênées de me déranger pour me signaler quelque chose…

        Dans la région où j’ai fait ma thèse, les professionnels de santé ont monté un groupement de coordination qui regroupe médecins, IDE, CLIC, assistantes sociales etc. et ils agissent entre autre sur le maintien à domicile et les soins palliatifs à domicile. Avec les subventions etc. ils ont une secrétaire et une infirmière coordinatrice à plein temps et ça décharge énormément le médecin de tout ce qui n’est pas médical, et ils sont ravis. Il y a des réunions au domicile du patient avec tous les personnels, le médecin ne s’occupe que du médical, et il signe ce qui a été préparé avant (ordonnances de matériel, certificats etc.)

        Bref je pense que des solutions sont possible, et qu’il est de toutes façons indispensable de travailler ensemble, surtout pour le futur, où il y aura moins de médecin, et où il faudra donc répartir les tâches autrement !

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