Placebo

Ma chère maman dit toujours « un rhume soigné, ça dure une semaine, un rhume pas soigné, ça dure sept jours ». Et elle a raison (même si parfois, avec la petite toux sèche de la trachéite qui suit, ça peut durer plus longtemps). Les médicaments contre le rhume n’ont pas plus d’effet qu’un placebo. Donc pas la peine de prendre des tas de comprimés/sirops/suppos/gélules, votre rhume, aussi pénible soit-il, guérira tout seul en quelques jours.

Sauf que souvent, donner un placebo, ça n’est pas la même chose que de ne rien donner. Même s’il n’y a aucune substance pharmacologiquement active dedans, un placebo peut avoir un effet, psychologique ou psychophysiologique (c’est même l’académie de médecine qui le dit). Cet effet placebo est extrêmement difficile à évaluer (1). Parce que de nombreuses pathologies s’améliorent spontanément, même sans traitement. Le rhume guérit tout seul. Des pathologies, même graves, peuvent être fluctuantes (comme la sclérose en plaques, qui évolue par poussées et rémissions). Même des choses « objectives » comme la pression artérielle ou les paramètres biologiques, peuvent varier d’un jour à l’autre sans médicament. Du coup si on prend un cachet, on a l’impression que c’est le cachet qui a fonctionné, alors que ça aurait marché pareil si on n’avait rien pris.

N’empêche qu’au-delà de ces variations/améliorations spontanées, l’effet placebo existe. La valeur symbolique du médicament, la suggestion, le fait d’anticiper un soulagement, tout ça, ça fonctionne. Dans les troubles du sommeil, par exemple, selon les études, on observe parfois 30 ou 40% d’efficacité du placebo.
Et ça fonctionne d’autant mieux que le patient a déjà été soulagé par un médicament. Par exemple, chez un insomniaque qui a déjà pris un somnifère, le placebo sera plus efficace que chez un insomniaque n’ayant jamais pris de médicament pour dormir. Surtout si la gélule est bleue, parce qu’une Gélule-de-rien bleue est plus sédative et tranquilisante qu’une Gélule-de-rien rouge (2).

A gauche le fortifiant, à droite le somnifère (photo tirée de The Matrix)

Facile. A gauche le fortifiant, à droite le somnifère
(photo tirée de The Matrix)

En recherche, le placebo sert de référence pour évaluer l’action d’un médicament. Pour démontrer qu’il a une action pharmacologique, il faut que le médicament prouve sa supériorité face à un placebo. Par exemple, et là, je sens que je vais me faire plein de copains, aucune étude n’a à ce jour prouvé que l’homéopathie était plus efficace qu’un placebo. Ce qui ne veut pas dire que ça ne fonctionne pas. L’homéopathie, c’est un super-placebo : pas d’effets secondaires (à part le risque d’avaler des granules de travers ou de faire une overdose de sucre), noms compliqués, posologies à respecter scrupuleusement, tout un mode d’emploi alambiqué et des prescripteurs très attentifs à leur patient.

Alors... 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c'est 5 granules avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c'est comme les Feux de L'Amour, ça fait travailler la mémoire.

Alors… 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c’est 5 granules une heure avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et j’ai failli oublier le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c’est comme les Feux de L’Amour, ça fait travailler la mémoire.
(et non, ce n’est pas une « vraie » prescription!)

Tout ça, je le connaissais plus ou moins. Mais l’autre jour, en écoutant un podcast de la Tête au carré sur le sujet, une question a émergé dans mon cerveau embrouillé.

En pratique, dans mes consultations, dans mes prescriptions, je pars du principe que prescrire un médicament dont l’efficacité n’a pas été démontrée encourage une médicalisation excessive de la vie, et une dépendance aux « médicaments » au sens large. Sans compter les dépenses éventuelles pour la sécurité sociale et/ou le patient. Du coup, je n’en prescris que rarement.

Mais est-ce que je rends vraiment service à mes patients?

Après tout, le placebo, ça marche. Même si ce n’est pas pharmacologique.

Prenons le cas de Mariette.
Mariette est fatiguée. Depuis novembre, avec les jours qui raccourcissent, elle a tout le temps envie de dormir. Et puis elle est malade, ça fait deux rhumes qu’elle enchaîne. Elle est à plat. Elle me demande un fortifiant pour affronter l’hiver.
A ma connaissance, les « fortifiants », ça n’existe pas. Après avoir éliminé une autre cause à la fatigue de Mariette, je lui réponds donc hygiène de vie, alimentation équilibrée, activité physique et repos, ben-oui-c’est-l’hiver-il-fait-moche-et-gris-et-froid-et-tout-le-monde-est-un-peu-fatigué-ça-ira-mieux-quand-y’aura-du-soleil…

J’essaye de sortir d’une médicalisation excessive, et de diminuer les coûts (parce que certes, un tube d’homéopathie, ça coûte pas cher. Mais vu le marché concerné, ça finit par faire pas mal de sous).
Je refuse également de cacher à un patient l’absence d’efficacité démontrée d’un traitement.
Du coup, je décide, de façon unilatérale de priver Mariette (et bien d’autres) de l’efficacité (partielle, et dont les mécanismes sont mal connus) d’un placebo.

Combien pèse dans la balance cet éventuel bénéfice individuel?

Est-ce qu’il vaut mieux prescrire quand même, et, à un certain niveau, mentir au patient pour son bien?

Placebo, or not placebo?

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleur. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleurs. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

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Bibliographie bancale:

(1) La difficile mesure de l’effet placebo. Rev Prescrire 2002; 22 (225) : 135-136
(2) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (première partie) : définition, aspects cliniques, mécanismes. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 499-504  (dispo ici)
(3) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (deuxième partie) : aspects éthiques. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 39-44 (dispo ici)
(4) Rouy, JL. Suggestion, placebo et mensonge. exercer 2008;82:87-90. (dispo ici)

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21 réflexions au sujet de « Placebo »

  1. Oui mais les M&M’s personnalisés, c’est même pas des vrais, ya pas la cacahuète dedans. C’est des Smarties en fait. Voilà je voulais amener cette précision fondamentale. De rien.

  2. tout comme des parents savent user largement des-bisous-qui-soignent pour soulager un enfant … l’enfant peut savoir que le bisou ne soignera rien mais apprécie néanmoins l’attention et le réconfort qu’il procure.

    • Sauf que d’après les données disponibles, ça ne fortifie rien. Mais ça entretient l’équation un problème -> une solution médicamenteuse.
      Et que pour avoir l’effet placebo, faut pas dire que c’est du placebo. Mais c’est (un peu) mentir de pas le dire.

      • « Et que pour avoir l’effet placebo, faut pas dire que c’est du placebo »…
        … ça c’est mentir, et il faut dire que ça, c’est pas beau !

    • J’ai un peu cette technique.
      Je propose d’acheter sans ordo et non remboursé, tout en précisant que certes ça ne fera pas de mal, mais que ça n’a rien de miraculeux.

      Farfadoc, rassure toi, ton écoute et ton empathie sont le meilleur des placebos 😉

  3. Bonjour,
    Je me répète, je me répète, la prescription d’un placebo pur ou impur est un mensonge. C’est un mensonge de l’espèce paternaliste. C’est un mensonge dans l’entre soi de la relation médecin patient, un mensonge qui infantilise le patient, qui le prend pour un imbécile et, surtout, un mensonge qui pourrait faire croire au médecin qu’il est un grand médecin qui sait parler aux malades, le seul qui peut le faire.
    Prescrire un placebo met en danger la relation médecin malade, voire la corrompt.
    J’ai écrit là dessus un billet qui me semble résumer mon propos. http://docteurdu16.blogspot.fr/2008/11/lusage-du-placebo-en-medecine-un-danger.html
    Bonne lecture.

    • J’ai entendu parler d’une pratique du placebo interessante: prescrire un placebo (sans aucun principe actif) en expliquant 1) que c’est un placebo, mais 2) que ca a montre une efficacite quand meme pour certains patients. Ca marche assez bien il parait. C’est du on-dit, j’ai pas de reference (desolee), mais l’idee ne me parait pas bete et plausible. C’est une utilisation du placebo sans mensonge et sans paternalisme puisque le choix est laisse au patient d’essayer une therapeutique « comprime sans principe actif ».
      J’ai deja vu des patients qui prenaient sciemment des placebos (en l’espece, des medocs basiques sans grand danger et en tout cas sans effet attendu sur la raison de la prise), pour qui ca marchait, et qui me disait « je SAIS que ce medoc ne marche pas pour ca, mais sur moi ca marche ». Quand le patient pese son benefice/risque, ca ne me pose pas de probleme de prescrire ce qui sera un placebo….

      Super article Farfadoc!! (les gelules bleues c’est les mieux ;p )

      • Ca c’est intéressant, Gelule ! Du coup, ce qui va nous manquer, ce sont des « placebos purs »; évidemment, il y a l’homéopathie, mais en prescrire alors qu’on ne partage pas cette religion, ça pose un autre problème

      • Je rebondis là dessus : ado j’avais des crises d’urticaire aiguë. J’avais un petit cachet à prendre lors de la crise, qui la calmait très rapidement (de la clarityne). J’avais l’habitude de l’avaler sans eau, simplement avec ma salive.
        Lorsque la crise m’arrivait et que je n’avais pas accès au médicament, j’imaginais le cachet sur ma langue, j’avalais de la salive et j’imaginais la sensation du cachet qui descend péniblement le long de la gorge. Et très vite, la crise passait. Bien plus vite que lorsque je ne faisais rien du tout.
        Donc oui, la prise d’un placebo (voire l’imagination de la prise dans mon cas) peut fonctionner.

  4. Éternel problème de notre pratique quotidienne. Je ne sais pas si ça va vous rassurer ou bien vous inquiéter, mais dans notre groupe de pairs qui tourne depuis 20 ans de généralistes tous enseignants et souvent pas mal branchés « psys », la réponse universelle n’est pas encore née.
    On dit que la médecine est un « art », peut-être est-ce dans ce champ que va s’exprimer notre créativité individuelle.
    Personnellement, j’en suis au même point que vous : je trouve que former les patients à savoir accepter ce qui ne relève pas du champ de la médecine c’est ce qui est le plus honnête, mais tout en me demandant régulièrement si une petite pilule bleue ou rouge ça ne serait pas plus sympa pour certains d’entre eux …

  5. Ping : Les treizes arguments fallacieux des médecines alternatives | PerrUche en Automne

  6. Je ne suis pas médecin ni du « corps » médical ! juste intéressée par le sujet.. j’ai longtemps considéré l’homéopathie comme un placébo … mais un jour en désespoir de cause je prends des granules pour l’hérpès labial… et ça fonctionne ; aussi bien que les antiviraux…
    Placébo ou pas je continue.

  7. Je suis tout à fait d’accord avec le docteurdu16. Si un médecin donne des produits homéopathiques ça confère à l’homéopathie l’approbation d’un vrai médecin, ça la rend « sérieuse ». J’ai changé de pharmacie parce que la vendeuse a donné à une dame de l’homéopathie sans que la dame en a demandé. J’accepte à la rigueur qu’un pharmacien donne un produit homéopathique si le client le demande mais jamais qu’il ne le lui propose. Et si mon généraliste ou un autre médecin essaierait de me donner de l’homéopathie je le changerais aussitôt en lui disant ce que j’en pense. Je veux avoir avec mes médecins une relation de confiance, d’égal à égal – et le médecin lui-même est le meilleur placébo s’il me donne le sentiment de s’intéresser à moi.

    • J’ai oublié de dire que si le médecin/pharmacien juge un placebo vraiment indispensable pour un cas précis il n’a qu’à donner une très légère préparation aux plantes. Au moins il ne bourrera pas la tête du client avec l’information que la homéopathie est une chose sérieuse puisque « c’est le médecin/pharmacien qui me l’a conseillée ».

  8. En réponse à l’idée classique « L’homéopathie, c’est un super-placebo : pas d’effets secondaires »
    voici un article paru dans la revue Prescrire.

    Homéodépendance – Conditionnement par les granules.

    Je réagis à l’article « Homéopathie : toujours pas de preuve d’efficacité » du numéro 344 de juin 2012, et plus particulièrement à la phrase « Elle est rarement à l’origine d’effets indésirables ». Cette phrase peut paraitre assez logique quand on connait la composition et la méthode de fabrication des comprimés d’homéopathie. Mais il me semble qu’il peut quand même exister un risque, sous-estimé, d’un effet indésirable un peu particulier.

    Je veux parler des conséquences, à moyen ou long terme, du fait de s’habituer à trouver une réponse dans des comprimés, appelés étonnamment ici « granules », pour chacun des maux de la vie quotidienne, plus ou moins bénins. Quel souci de santé n’a pas son granule correspondant ? Même en prévention, on trouve le granule qu’il vous faut…Bien sur, il serait nécessaire de procéder à des études scientifiques afin de prouver la réalité de ces éventuelles conséquences.
    Maintenant, imaginons l’état d’esprit d’une personne qui aurait reçu depuis la prime enfance des granules, et encore des granules, donc finalement des comprimés, et encore des comprimés… Comment va-t-il réagir quand, tôt ou tard, nous allons plutôt lui proposer, à la place, du dialogue, du soutien, de la discussion, du partage de décision, de l’apprentissage et de l’autonomie, que cela soit sous forme d’écoute active, d’entretien motivationnel ou encore d’éducation thérapeutique etc ? Ne doit-on pas craindre qu’il reste définitivement formaté et conditionné par les granules reçus dès ses premières poussées dentaires et autres roséoles, et ainsi, à jamais en recherche d’une solution facile, immédiate, passive …bien-sur sous forme de comprimés ?
    A l’heure de la médicalisation à outrance, de la polymédication, du tout-tout-de-suite, du bénin devenu urgent, cet effet indésirable potentiel n’est-il pas à prendre en compte dans l’étude de la balance bénéfices-risques de l’homéopathie ?

  9. Perso je trouve en l’homéopathie ce que je cherche: rien qui me déglingue, de l’efficacité (réelle ou imaginée), un coût peu élevé (que j’assume la plupart du temps à 100%) et la possibilité quand on n’est pas trop bête de réutiliser ses tubes ou d’en acheter d’autres sans forcément aller voir son médecin traitant ou son vétérinaire préféré (là je parle pour mes animaux^^). Les fleurs de Bach c’est pareil. Pourtant, pour les 2 j’étais sceptique, bien que ma famille se soignait déjà à l’homéopathie avant ma naissance. Alors, dans la mesure où il y a toujours des détracteurs et des supporters, je pense que le tout est de faire ce qui nous semble le mieux (oui, je fais bien avancer le débat, j’en suis consciente XD). Ne pas se mentir, ne pas mentir aux autres, ne pas creuser le gouffre de la sécu si on pense que ce n’est pas nécessaire, et pour se consoler, on peut se dire que les supporters sont là pour les prescriptions qui ne nous conviennent pas. Et pour ce qui est de l’accoutumance, il existe aussi des gens qui font les choses de façon sensée; je sais bien que certains sont des illuminés qui voient en leur médecin un Dieu qui aura la réponse à tous leurs petits et gros tracas, mais il n’est pas non plus interdit de leur parler, de justement les informer que parfois le dialogue est aussi sinon plus important pour soigner un symptôme qu’un cachet, ou un ensemble de cachets (après, ils mettent en pratique ou pas, mais ils ont toutes les cartes en main). Je terminerai sur le sujet de l’ostéopathie (je demande pardon d’avance si le sujet a déjà été évoqué lors de réponses à d’autres articles du blog): y a-t-il des études qui montreraient le peu d’efficacité de la pratique, l’influence de la conviction du patient sur les résultats? Beaucoup de généralistes n’y croient pas, et préfèrent largement prescrire des antalgiques et anti-inflammatoires à tire la rigot, en plus d’X séances de kiné (le tout coûtant bien cher à la SS) pour des résultats bien médiocres, alors qu’en une ou 2 séances d’ostéo les résultats sont là (expérience personnelle). De ce que je ressors de mes différentes rencontres, tant professionnelles que personnelles, avec médicaux et paramédicaux, c’est que TOUS ont du mal à sortir de la ligne qu’on leur a obligée à suivre, « parce que c’est comme ça ». Et quand j’entends des sage-femmes hospitalières dire que les sage-femmes pratiquant les accouchements à domicile sont dangereuses, et qu’elles, elles sont bien contentes d’avoir des obstétriciens sous la main même pour des accouchements physiologiques, bah je me pose de sérieuses questions sur notre système d’apprentissage et les capacités de remise en question de chacun.

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