La coupure

Pour certains, c’est naturel.
Pour d’autres, c’est beaucoup plus difficile.

Je fais partie de la deuxième catégorie. J’ai du mal à faire la coupure. Du mal à laisser derrière moi les histoires des patients quand je rentre à la maison. Souvent, je cogite trop, je « et si? », je refais le film en voyant tous les moments où j’ai peut-être mal expliqué, mal répondu, mal décidé. 

Et puis l’autre soir, en rentrant chez moi, mon autoradio s’est mis à diffuser ça. Et instantanément, mon niveau de stress est descendu de 10 points.

La musique, c’est la mémoire.
Cette musique, ce sont des moments de pause volés pendant des gardes aux urgences. Pas à BigCHU, parce que là-bas la pause n’était même pas envisageable. Mais dans les urgences où j’ai fait mes gardes ensuite, vers 3 ou 4h du matin, il y avait souvent un moment plus calme. Les patients étaient soulagés, gérés ou en attente de résultats.

Je m’asseyais sur l’un des plans de travail de la salle de soin, le long du mur, dans un petit coin.
Je sortais mon ipod du fond de ma poche, et je démêlais les fils des écouteurs.
Puis je branchais la musique.
Mon co-interne m’ayant fait découvrir Sigur Rós, c’était souvent eux qui m’accompagnaient ces nuits-là.
Dix minutes les yeux fermés, très loin des urgences, suffisamment fatiguée pour ne pas penser aux patients qui allaient arriver ou à ceux du service.
Dix minutes ailleurs, avant de pouvoir retourner travailler, un peu plus sereine, un peu plus efficace, les écouteurs rangés tout au fond de ma poche de blouse. Batteries rechargées.

Et neuf ans plus tard, dans ma voiture, après une journée de consultations, c’est toujours aussi efficace.

C’est quand même magique, la musique.

Wall-E faisant le plein d'énergie avant de commencer sa garde.

Wall-E faisant le plein d’energie avant de commencer sa garde. Lui sa musique c’est plutôt ça http://youtu.be/rz8yUt1qle4

PS : en parlant de musique et de médecine, je ne peux que vivement vous conseiller d’aller faire un tour chez @DocteurSeuss (ce « Time after time » ❤ ) et @DrSelmer 

Et si je repassais mon diplôme?

Allez, challenge : au bout de cinq ans de pratique en médecine générale, est ce que je validerais encore mon DES (1)?

La question m’est venue en apprenant ce qu’on demande maintenant aux internes.

J’ai fait partie de la première promo de médecine générale à avoir passé les fameuses ECN (2). Ça ne fait pas si longtemps que ça. La médecine générale est devenue une Spécialité, et la Théorie a débarqué, avec ses grands mots compliqués et sa majuscule. Les missions du généraliste sont divisées en tout un tas de compétences, et bien sûr, les internes doivent acquérir ces compétences pendant leur formation, afin de devenir des médecins réflexifs, adoptant une approche centrée patient, et s’appropriant divers  concepts bio-médico-psycho-sociaux (ajouter les termes de paradigme, bibliographie en format Vancouver ou encore référentiel métier, à saupoudrer sur la phrase où vous voulez).

Pendant mon internat, ça commençait juste. On a eu droit aux rédactions de Récits de Situations cliniques Complexes et Authentiques, les si sympathiques RSCA, mais les évaluateurs n’étaient pas trop pointilleux. Il fallait juste montrer qu’on se posait des questions sur ce qu’on faisait, et qu’on savait aller chercher les réponses. Et le jour de ma validation de DES, j’ai tapé la discute vingt minutes avec un professeur du CHU et un généraliste enseignant, et pouf, validée.

Cinq ans plus tard, ce n’est plus la même affaire. Il y a toute une procédure à suivre pour obtenir la validation des trois ans d’internat. Dans le lot, certains critères me semblent logiques, d’autres moins, et certains sont simplement incompréhensibles.

Il faut avoir validé ses stages. 6 stages de 6 mois. Indispensable, et selon moi, l’essentiel de la formation professionnelle. Il y aurait beaucoup à dire sur leur contenu, l’attitude des chefs, à l’hôpital comme en cabinet de ville, la valeur pédagogique très variable selon le stage. Mais du point de vue validation, ce n’est pas ce qui pose problème, vu que la plupart des chefs signent la feuille de validation même s’ils n’ont croisé l’interne que trois fois dans le semestre.

Il faut un tas de points de formation théorique. Points qu’on peut acquérir par des cours à la fac (mais pas accessibles à tout le monde parce qu’il y a plus d’internes que de places pour les cours), par des tests de lecture (ça OK, j’ai appris plein plein de choses grâce au test de lecture de la Revue Prescrire), mais aussi, et pour la même valeur de points, par des formations genre « dîner le soir sponsorisé par un labo où on mange beaucoup et où on entend un blabla de 10 minutes sur telle pathologie-que-justement-comme-par-hasard-on-a-un-nouveau-médicament-qui-marche-tellement-trop-bien-dessus-regardez-mon-beau-graphique-animé-de-toutes-les-couleurs! ». Très discutable.

Il faut présenter un mémoire de DES, avec un beau power point, et une bibliographie rédigée tout bien comme il faut, et un port-folio, avec tous les Livres Qu’Il Faut Avoir Lus dedans, c’est mieux (liste de Livres Qu’Il Faut Avoir Lus variable selon l’évaluateur, sinon c’est pas rigolo).

Il faut avoir dans sa besace plein de RSCA. Mais attention, plus ça va plus ça se complique pour que le récit soit validé, vu que, année après année, les théoriciens rajoutent des critères pas toujours très compréhensibles : explorer les différents champs de compétences du généraliste, exposer tous les déterminants pertinents de la décision de soins, établir un diagnostic de situation, aborder la démarche EBM, décrire la communication verbale et non verbale du patient… le tout de façon concise et synthétique, évidemment! Et sachant que les critères définissant un « bon » ou un « mauvais » RSCA  sont soumis à interprétation subjective, un récit peut être considéré comme tout à fait correct par un évaluateur, et parfaitement insuffisant par l’autre.

Il est bien vu d’avoir un ou deux projets de recherche ou d’articles en cours.

Il faut enfin acquérir un niveau « compétent » pour les différentes compétences du médecin généraliste. La liste des compétences a été établie par un groupe d’experts, et on peut mettre à boire et à manger dedans.

  1. Avoir un rôle de soins de premier recours, savoir gérer l’urgence et l’incertitude.
  2. Organiser le suivi du patient, la coordination des soins.
  3. Faire de l’éducation en santé, du dépistage, de la prévention, penser à la santé publique.
  4. Adopter une approche centrée patient
  5. Communiquer de façon adaptée avec son patient.
  6. Rajouter une cuillerée d’éthique, un saupoudrage de juridique, un zeste d’autoformation et d’autocritique, et un peu de gestion du cabinet médical.

Voui voui voui… donc ce sont des compétences de médecin généraliste.

J’espère tout de même que les médecins « non généralistes » n’en sont pas trop éloignés. Une orthopédiste ne devrait-elle pas communiquer de façon adaptée avec son patient? Un cardiologue se préoccuper de coordination des soins? Une interniste gérer l’incertitude d’un diagnostic? Ou encore un urologue se préoccuper de dépistage (au hasard)?

Cela dit, c’est vrai, ce sont des aspects majeurs de notre métier.

Et puis, à part sur le patient, sur quoi pourrait-on éventuellement centrer notre approche? S’en coller plein les poches? Avoir une plaque en bronze à polir tous les jours?  Parier qu’on n’écrira que des ordonnances qui riment?

Non, c’est bien de rappeler qu’on est là avant tout pour le patient.

Par contre dire qu’en fin d’internat on est compétent en réflexion éthique, en gestion de l’urgence ou en santé publique, dans un métier où on apprend tous les jours, je trouve ça assez culotté.

Dans l’ensemble, la théorisation du métier me laisse un peu dubitative, vu qu’il faut un traducteur pour comprendre la plupart des articles sur le sujet. C’est bien que des équipes motivées réfléchissent sur ce qui fait la spécificité de notre exercice, mais imposer ce jargon aux internes, est-ce bien indispensable?

Alors au total, 5 ans après… Re-validée ou pas?

Ça dépendrait énormément de qui m’évalue.
Il y a plein de livres de référence que je n’ai pas lus (en fait je crois bien que je n’en ai lu aucun. J’ai commencé Balint mais jamais fini. Et je crois que malheureusement, ce bouquin-là n’est pas dans la liste, celui-là non plus).
Je ne veux pas publier. Même après ma thèse, j’ai pas voulu publier, alors que 90% du boulot était fait.
Et mes RSCA d’interne n’étaient pas à la hauteur de ce qui est maintenant exigé.

Par contre, j’ai des bottes secrètes, des compétences très utiles dans ma pratique, même si elles ne sont pas listées par les experts.

J’ai un estomac intelligent, qui est capable d’ingurgiter un repas en quelques minutes, et qui reste silencieux même quand le petit déjeuner n’est plus qu’un lointain souvenir, histoire de ne pas déconcentrer le patient en face qui raconte pourquoi il a un peu des idées noires en ce moment.
J’ai aussi une vessie de compétition, qui tient la journée sans problème (ce qui est bien sûr complètement déconseillé, risque de cystite ou de calcul urinaire augmenté, mais les cordonniers sont toujours les plus mal chaussés).
J’ai compris que, pour joindre l’URSSAF, il faut du temps devant soi, des réserves d’eau et de nourriture, et un téléphone avec une batterie chargée. Pour obtenir une réponse claire de l’URSSAF, je ne sais pas ce qu’il faut, j’ai toujours pas trouvé.
J’ai appris à bâiller discrètement. Parce que bizarrement, les patients le prennent assez mal quand on bâille en les écoutant. J’ai un seuil de déclenchement de bâillement très bas, d’ailleurs je viens de bâiller 7 fois en écrivant cette phrase, alors trouver un moyen de bâiller sans me faire chopper, c’était indispensable.
J’ai pu récupérer l’alliance d’une patiente dans le siphon du lavabo, j’ai réparé la poignée de porte qui m’est restée dans la main un samedi, j’ai aussi démonté mon imprimante en panne et négocié des contrats de commande de matériel médical. Je suis devenue polyvalente.
Après cinq hivers en médecine générale, j’ai un système immunitaire capable de résister à une épidémie de gastro par mois et une bonne dizaine de postillonnages en pleine figure par jour.
Et j’ai réussi à rester stoïque en découvrant le tatouage d’un patient de 65 ans indiquant en arc de cercle sur son bas-ventre la direction « fontaine d’amour ».

Vu le sérieux de la Médecine Générale Universitaire, je ne suis pas sûre que ces modestes capacités suffisent pour compenser mon « Publier? Bof, la flemme. Paradigme de l’interne réflexif? Cékoiça?».

La bonne nouvelle, c’est que si je trouve que ce diplôme manque de sens, je peux agir un peu pour changer les choses.
Devenir maître de stage, et m’engager au département de médecine générale.
Défendre une formation médicale initiale indépendante, de qualité, mais restant avant tout pratique. Pour que les étudiants et les internes deviennent avant tout des soignants de terrain.

Y’a plus qu’à.


1 : le DES, c’est le Diplôme d’Etudes Spécialisées, c’est ce qui valide l’internat de médecine générale, à la fin des trois ans (en plus des 6 ans de médecine communs à tout le monde). Il faut valider son DES pour avoir le droit d’exercer la médecine générale. Il faut aussi, en plus, passer sa thèse, mais ça c’est une autre histoire!


2 : ECN : épreuves classantes nationales, la nouvelle mouture du concours de l’internat de fin de 6ème année de médecine. C’est après qu’on choisit sa fac et sa spécialité pour l’internat.

La bonne médecine

Quand j’étais petite, c’était facile, c’était clair : il y avait le vrai et le faux, le bon et le mauvais. A l’école, j’apprenais des choses indispensables, qui m’ouvraient des perspectives fabuleuses. Lire, écrire, découvrir le monde. J’apprenais des choses utiles, je faisais du bon travail, j’avais une bonne note, normal.

Ça a commencé à se gâter assez vite. Au collège, j’avais par exemple la très nette impression que les notes de dessin étaient plus liées au prix de la boîte de crayons de couleur et aux flatteries servies au prof qu’au travail réalisé. Je n’étais pas convaincue non plus que les intégrales et les courbes en forme de poisson qu’on apprenait en maths seraient des outils indispensables dans ma vie future.

Et puis arrivée à la fac de médecine, j’ai franchi une étape. Le système de classement et de notation devenait franchement crétin. Alors qu’il y avait des milliers de choses passionnantes à comprendre et à apprendre, on se retrouvait à apprendre par coeur des listes de trucs qu’on pouvait trouver en quelques secondes dans un bouquin, juste pour pouvoir classer les étudiants. Selon la première année de médecine, un bon médecin, c’est quelqu’un avec une bonne mémoire, une forte résistance à la pression et une bonne dose d’instinct de compétition.

En stage, je voyais bien quels médecins étaient appréciés par l’équipe, par les patients, et lesquels faisaient peur à tout le monde. Bizarrement, c’était plutôt ceux de la deuxième équipe qui avaient le plus de responsabilité et d’avancement, mais j’avais tout de même plus envie de faire partie de l’équipe 1. Je me suis mise à travailler pour soigner mes patients plus tard, et pas seulement pour être bien classée en fin de 6ème année. Plus de temps en stage et moins de temps en bachotage.

Ma propre définition de ce qu’était la bonne médecine. J’aspirais à la reconnaissance et à l’affection de mes patients, je me voyais prendre le temps de les écouter, de leur expliquer, de les guérir.

Depuis, j’avance dans ma définition. Je suis revenue sur certains critères, en particulier sur l’objectif de résultats. Je suis là pour soigner, pour accompagner. Pas pour chercher à guérir à tout prix. Le temps et l’écoute sont toujours indispensables, mais d’autres aspects sont venus compléter mon tableau. L’importance du sens critique, et d’une formation indépendante et mise à jour régulièrement. L’équilibre entre distance et empathie, parce que trop proche, je fais des bêtises, ou je craque. La nécessité de poser des limites de temps en temps.

Je sais que pour certains patients, je ne suis pas un bon médecin, parce que je ne veux pas voir à 19h30 leur fils de 17 ans qui a 38 depuis le matin, ou que je ne leur donne même pas d’antibios alors qu’ils savent bien que ça va tourner en sinusite. Ça me touche moins maintenant que ça ne l’a fait.

Certains jours je sens que je passe à côté d’une consultation, que j’ai fait une erreur dans une prise en charge, ou que je n’ai pas réussi à comprendre la vraie demande d’un patient. Ça, c’est plus dur.

D’autres fois, parfois dans la même journée, je vois un patient repartir souriant d’une consultation où il est arrivé souffrant, et j’ai l’impression d’avoir servi à quelque chose.

Ma définition est encore en cours d’écriture, modifiée par les rencontres, les histoires, les lectures. C’est un chemin plutôt qu’un objectif, mais arrivée à la retraite, j’aimerais bien me retourner en me disant que dans l’ensemble, j’ai réussi à faire de la bonne médecine.

Mais c’est sûr, je n’attendrai jamais le niveau du Dr R, feu le généraliste de mon grand père, qui m’en parle à chaque fois que je le vois. Lui c’était un très, très bon médecin : il lui suffisait de poser deux fois son stéthoscope pour faire son diagnostic.