Résolution 2019

En cette fin 2018, je peux dire deux choses.

J’aime toujours mon boulot.

Mais je ne suis pas sûre de pouvoir continuer à le faire.

Je l’aime toujours parce que la MG me passionne. Que c’est compliqué mais tellement stimulant, que c’est génial de suivre les patient.e.s sur des années, de les voir aller mieux… ou pas, mais d’être là pour les accompagner quoi qu’il arrive. Que c’est un privilège d’être là pour entendre le patient suivi depuis plusieurs semaines pour syndrome dépressif arriver en disant, avec un timide sourire « je crois qu’il y a des étincelles de mieux ». Bref, je vais pas vous refaire le billet de la dernière fois.

Mais je ne suis pas sûre de pouvoir continuer à le faire.
Parce que même si je travaille « à temps partiel » (on peut pas mettre les guillemets en gras??) (non parce que « temps partiel », ça veut dire 3 jours par semaine pleins, un samedi matin sur 2, plus quelques gardes ou astreintes, plus le temps de formation continue, de compta et d’administratif, sans même parler du temps où j’étais chargée d’enseignement à la fac, donc largement 35 heures par semaine), même si je travaille à temps partiel, donc, je suis fatiguée.

tiana

J’habite à une demi-heure de route de mon travail. C’est un choix, mais ça veut dire qu’en partant à 7h50 de chez moi le matin, j’arrive à 8h20. Le temps de lancer les logiciels, de regarder les bios de la veille et les courriers, j’ai pas le temps de m’ennuyer avant le début des consultations à 8h40.
Pour le moment j’ai un planning avec consultations de 20 minutes. Consignes de doubler pour les visites de petits nourrissons avec vaccins, première consultation de grossesse, et puis j’en double moi même certaines pour des patient.e.s compliqué.e.s ou certains motifs. Fin de matinée à 13h si je suis pas en retard (LOL), reprise à 14h20. Dernier créneau 19h. Donc en basique 13 créneaux le matin, 14 l’aprem (j’ai une pause dans l’apres midi pour rattraper le retard), mais généralement il y a au moins 1 ou 2 consultations « doublées » dans la journée, donc je tourne autour de 25 patients vus par jour (et j’ai une patientèle très jeune, quasi la moitié de pédiatrie, donc quasi jamais de visites). Sur ces créneaux, selon les saisons, 9 à 12 créneaux « du jour », c’est à dire qu’ils ne peuvent pas être pris à l’avance, et que les secrétaires ont des consignes sur les motifs qui justifient de donner ces créneaux là. J’ai récemment passé mon dernier créneau « hors urgence » de 19h à 18h20.
Sur le papier franchement, je me dis que c’est une belle organisation.

En pratique… en pratique, je suis à facile 10 ou 15 jours de délai pour les RDV non urgents. Généralement le planning est blindé à 10h du matin (oui, je sais, on a des petits soucis de régulation par la secrétaire), et je me retrouve à rajouter des gens à 19h20, parfois 19h40.

Mais là où ça devient terrible, c’est le soir, une fois le dernier patient parti. Même si je finis à l’heure (j’essaye hein, mais faut reconnaître que c’est rare que je n’aie pas au moins 20 minutes de retard en fin de journée), genre si je finis la consultation à 19h20, je suis pas chez moi avant 20h30. Facile. En hiver, souvent, je finis plutôt vers 20h au cab, pas à la maison avant 21H.

Parce qu’après la fin des consults, je gère les courriers que j’ai pas eu le temps de faire dans la journée, courriers à lire ou courriers à faire. Je refais les (en moyenne) 2 ou 3 ordonnances « perdues » par les patients. A chaque fois ça implique d’ouvrir le dossier, de vérifier que c’est effectivement la bonne ordonnance, l’imprimer, la signer. C’est pas très long, mais c’est tous les jours. Il y a aussi les demandes d’ordonnances ou de courriers plus ou moins justifiés « veut une ordonnance de tel médicament » « a RDV dans 2 jours pour une IRM , n’a pas d’ordonnance ». Alors que je le fasse ou pas (souvent c’est « ou pas »), j’appelle ou je justifie le non auprès de la secrétaire. Je rappelle les patients qui ont laissé des messages. Parfois j’ai essayé de les joindre dans la journée, mais « ils travaillent » alors ils n’ont pas répondu. Souvent ça nécessite une consultation,en fait … mais j’ai beau l’expliquer aux secrétaires, j’ai toujours des messages disant juste « Monsieur Z demande que vous le rappeliez. » (avec des fois des précisions genre « le rappeler après 19h30 ») . Et puis c’est juste au moment de la sidération stuporeuse, alors l’efficacité n’est pas la même.

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Moi devant mon ordi à 20h40 au boulot alors que je devrais être partie depuis longtemps

Tout ça pour dire que depuis novembre, je suis rentrée chez moi une seule fois avant 20h30. La moyenne, c’est plutôt 21H. Vendredi dernier, journée chargée, j’étais en vacances la semaine d’après, je voulais essayer de laisser les choses « propres » pour mon remplaçant, je suis arrivée chez moi à 22H.
J’avais faim, un peu. Et j’étais fatiguée, donc.

Tout ça pour dire que j’en ai marre. Marre de finir aussi tard, et d’entendre quand même plusieurs fois par jour « on n’arrive jamais à avoir RDV avec vous » et autres trucs du genre. Marre de partir du principe que non, je ne peux rien prévoir le soir les jours de boulot parce que je serai en retard. Et crevée. Marre de me dire que la vie de famille, la vie tout court, doit être mise entre parenthèses ces jours là.

Alors j’en ai parlé sur twitter. Et j’ai eu plein de réponses.
Plein de réponses d’autres MG qui sont dans les mêmes problématiques… à la fois sur la gestion du planning et sur ce temps post consultation du soir, qui nous fait revenir si tard à la surface.

Mais aussi plein de réponses de collègues qui arrivent à faire autrement. Qui ont fixé un cadre différent. Dernier créneau hors urgence avant 18H. Dernier créneau urgent 18h30. Ou des créneaux plus tard, mais moins de retard, et départ direct après les consultations. Organisation entre médecins d’un même cabinet pour assurer chacun un ou deux jours par semaine une réponse téléphonique jusqu’à 20h, mais ça ne veut pas dire consulter jusqu’à 20h. Et finalement : les patients font avec. Ou vont voir ailleurs… Mais vu la démographie médicale actuelle, c’est pas trop un problème. Pareil pour la gestion des messages : si c’est urgent ça se gère en journée. Sinon ça attendra la journée de consultation suivante. Même si c’est 3 jours plus tard.
A souligner, le rôle majeur d’un secrétariat efficace, et d’une conscience des limites de nos capacités et responsabilités.

Et oui, bien sûr, je comprends que pour les patients ce soit compliqué. Qu’ils bossent loin, qu’ils ont leur travail, et leurs enfants à récupérer, et que c’est pas facile pour eux de se libérer avant 18h. Mais je ne peux plus continuer comme ça.

Donc *roulement de tambour* : résolutions!

Je veux continuer d’aimer mon boulot, ce qui implique de réorganiser mon temps de travail. Pour l’instant j’ai prévu ça :

1) Recadrage des consignes aux secrétaires : je ne fais pas de consultation par téléphone, pas d’ordonnances sans voir les gens, c’est pas la peine de me faire passer les messages de ce genre. Ils prennent RDV et puis c’est tout. (recadrage de moi-même aussi, par la même occasion : de redire ça aux secrétaires ça va m’obliger à être cohérente).

2) J’ai rajouté une pause dans l’après midi pour gérer les bios / papiers etc. Et si les patients répondent pas avant 19h, et ben ça attendra quelques jours. (sauf évidemment le truc vraiment urgent mais finalement c’est très rare).

En gros une fois les consultations finies, je veux pouvoir me contenter de vérifier le total des règlements en CB, les chèques, faire la télétransmission, et je rentre chez moi! Je ferai ma demi heure de sidération stuporeuse dans la voiture. Si je prévois la musique adéquate, ça devrait le faire.

3) Plus difficile… Arriver à lâcher la culpabilité sous jacente à tout ça. Culpabilité de ne jamais en faire assez, de ne pas pouvoir répondre aux demandes des patients, de les mettre dans la panade parce qu’ils ne peuvent pas se libérer… Culpabilité de refuser de voir le patient qui se pointe avec 15 minutes de retard sur le premier RDV de l’après-midi (parce que si je le vois après je suis à la bourre pour tout le reste de la journée). Culpabilité de répondre, encore et encore, aux nouveaux arrivants sur la commune, que non, je ne peux plus prendre de nouveaux patients, et oui, je sais que c’est compliqué.
Comme disait @docisa33 « on serait là jusqu’à minuit, il faudrait un RDV à minuit 15 ». On ne peut pas tout gérer.

Je fais de mon mieux. Je ne sais pas et ne veux pas travailler « plus vite ».  J’adore mon travail, mais c’est mon travail, pas toute ma vie, et si je veux continuer à le faire du mieux que je peux, j’ai besoin de garder un équilibre entre les deux.

Si vous avez d’autres pistes, je suis preneuse!
Et je viendrai vous raconter si ça marche…

 

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Totoro il est HYPER FORT pour tenir en équilibre sur sa toute petite toupie. #Inspiration #JeSuisTotoro

(Ah et aussi : les mecs, faut arrêter de proposer tout et n’importe quoi pour l’avenir de la MG. ON N’EST PAS ASSEZ NOMBREUX. Il va falloir revoir les critères de consultation. Genre les consultations juste pour papier enfant malade, pour arrêt de travail de 1 jour parce que « j’ai vomi toute la nuit », pour le papier pour la crèche ou pour la cantine, pour le certif de sport du club de danse du petit ou pour les échecs. C’est plus possible, là! L’éducation à la santé a son rôle à jouer dans tout ça. Vraiment.)

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Maltraitance des soignants, maltraitance des patients

Ce blog n’était vraiment pas prévu comme un espace militant. Il redeviendra bien vite ce qu’il était, petit espace perso de réflexion sur ma pratique de médecine de famille, avec quelques anecdotes. Mais depuis 10 jours, je reçois des mails, des commentaires, des liens vers des documents passionnants. Comme Leya_MK, ça me donne envie de sortir ce que j’ai sur le coeur. Alors puisque cette affaire de chemises d’hôpital me donne l’occasion de parler de dignité à l’hôpital, parlons-en. 

Il y a eu beaucoup de témoignages touchants suite à cette pétition et à sa médiatisation.

Côté patients, l’impression d’être considéré comme un « morceau de viande », de ne pas avoir son mot à dire, de se voir appeler « mamie » dès qu’on a trop de cheveux blancs, de ne pas être informé des examens ou du diagnostic, de voir débarquer 10 personnes dans sa chambre pour la visite médicale, de ne pas savoir qui est qui parmi les dizaines de personnes qu’on voit défiler. C’est intolérable, bien sûr.

Côté soignants, une charge de travail éprouvante, des congés et arrêts maladie non remplacés, pas ou peu de reconnaissance, pas assez de temps pour se former et travailler en équipe, des aide-soignants qui se cassent le dos pour remplacer le lève-malade hors d’usage, et pour beaucoup, le stress constant du décalage entre la façon idéale de prendre soin des patients, et la réalité des conditions de travail. Rosa l’infirmière en parle très bien. Et c’est intolérable aussi.

L’hôpital est malade, tout le monde en souffre. Les chemises des patients n’en sont qu’un petit symptôme. Souffrance et maltraitance ordinaire, pour les usagers comme pour les soignants.

Un rapport de la Haute Autorité de Santé paru en 2009 s’est penché sur ce problème. Il est passionnant. Un peu effrayant, aussi.

La première partie est consacrée à l’analyse de témoignages de patients, et de proches de personnes hospitalisées, sur les différents types de maltraitance qu’ils ont pu constater. Ames sensibles s’abstenir. La deuxième partie s’attache à recueillir les témoignages de personnels de santé sur ces mêmes phénomènes, et sur les causes de cette maltraitance.

« Des professionnels malmenés par l’institution deviennent plus sûrement des professionnels maltraitants ». Tout est décrit. La souffrance des personnels (burn-out et compagnie), une organisation des soins rigide et mal adaptée, un manque de professionnels formés et stables. Et le conflit entre les exigences de personnalisation de la prise en charge et la standardisation des soins.

Dans ce même rapport, on trouve des pistes d’amélioration. Formation des professionnels, signalement des maltraitances. Dynamique de bientraitance, en repartant des attentes des malades et de leurs proches, en prenant du recul sur les pratique par des réunions de service avec analyse des problèmes. « Il faut s’assurer que les professionnels ont les moyens de travailler correctement ».

Je n’invente rien, tout est là, dans ce rapport de 2009. Ces éléments ont été pris en compte dans la procédure de certification V2010 des établissements hospitaliers. Du coup c’est marqué : il faut promouvoir la bientraitance et éviter la maltraitance, et il faut avoir les moyens de le faire.

Il y a juste un petit problème. Il faut avoir les moyens de le faire, mais tout est fait pour que ces moyens ne soient pas donnés. Et si vous n’y arrivez pas, on rajoute une certification, parce que c’est probablement que vous n’avez pas bien compris qu’il fallait faire comme ça. Rameurs, à vos avirons!

Je ne suis pas économiste, ni gestionnaire. Certains aspects du problème m’échappent certainement. Mais je ne peux pas m’empêcher de rêver.

Prenez un service de médecine. Donnez-lui assez de personnel. Par facilité, je mets tout au masculin, puisque le français n’offre pas de termes génériques aux deux genres. Aides-soignants, infirmiers, médecins, mais aussi agents de service hospitalier, cadre, kiné, assistant social, psychologue, technicien, diététicien… et j’en oublie sûrement.

Dans ce service, les équipes ont le temps de faire régulièrement des réunions. Transmissions, évidemment, mais aussi des réunions pour évoquer les situations rencontrées dans le service, débriefer avec le psychologue, échanger de façon pluridisciplinaire.

Il y a suffisamment de remplaçants, donc Martine ne refuse pas l’arrêt de travail proposé par son généraliste quand elle va le voir avec un début de tendinite à l’épaule. Elle est en arrêt un mois, soigne sa tendinite, et rejoint son service. Elle n’attend pas de ne plus dormir pour consulter, elle n’a pas besoin d’une intervention qui va l’immobiliser 6 mois et nécessiter de faire travailler des intérimaires qui coûtent plus cher à l’établissement.

Les aides-soignants n’ont pas 15 patients chacun, donc lorsque M. Dupont sonne, Jacques peut y répondre dans les minutes qui suivent, même si c’est simplement parce que M. Dupont souhaiterait qu’on lui retire le bassin et que ce n’est pas une urgence médicale.

Les décisions médicales sont discutées, en équipe et avec les patients. L’équipe a le temps d’accompagner les annonces de mauvaise nouvelle, les patients en fin de vie. Ils ont remarqué que du coup, il font moins de cures de chimiothérapie « pour dire qu’on fait quelque chose même si on sait que ça ne sert à rien ». Meilleur confort pour les patients, et économiquement pas aberrant.

Pour les patients alités, on dispose toujours des chemises d’hôpital vintage, les blanches à petits motifs bleus qui s’ouvrent dans le dos, et qui évitent de trop manipuler un patient douloureux pour lui mettre le bassin. Mais dès que le patient peut sortir de son lit, on peut lui proposer l’autre modèle de chemise, celle un peu plus longue, qui s’ouvre sur le côté, avec les ouvertures aux épaules pour faire passer les perfusions ou le deshabiller rapidement en cas d’urgence. Ça fait une semaine que Mme Chausson se promène comme ça dans le service. Dans deux jours sa fille qui habite loin doit venir la voir, elle devrait lui apporter quelques vêtements de rechange. Elle pourra aussi rencontrer l’assistant social pour organiser le retour à la maison dans de bonnes conditions. La durée de séjour de Mme Chausson est un peu longue, mais ça lui évitera de revenir dans trois jours parce que le retour à domicile se sera mal passé.

Lors des réunions de service, les initiatives des uns et des autres sont encouragées. Parce que les professionnels de terrain sont les mieux placés pour savoir comment améliorer les soins et leurs conditions de travail. Le cadre a suggéré récemment de faire plus attention à la consommation inutile d’oxygène. Depuis, toute l’équipe fait la chasse au gaspi, et on voit moins de lunettes d’oxygène abandonnées par les patients qui n’en ont plus besoin, mais débitant toujours leur précieux gaz.

Hier, l’infirmier a remarqué que le rideau de séparation entre les deux patients de la chambre 208 ne tenait plus correctement. Pas besoin de remplir un formulaire en trois exemplaires pour justifier la demande. Il a simplement appelé le technicien, qui est passé ce matin rectifier le problème avant que le rideau ne se détache complètement. Bien sûr, pour l’intimité des patients, l’idéal serait de n’avoir que des chambres à une place, mais il faut bien s’adapter aux exigences matérielles.

Est ce que ça coûterait si cher que ça? Est ce qu’on ne peut pas y voir aussi des sources d’économie? Des professionnels épanouis, ça veut dire aussi moins d’arrêt de travail. Et des patients moins stressés vont mieux plus vite. Du temps pour discuter, rassurer, ça peut représenter des économies sur les somnifères et les tranquillisants. De l’oxygène qui ne fuite plus dans les chambres, ça peut financer un nouveau fauteuil roulant plus confortable, y compris pour les patients en surpoids pour lesquels le modèle standard n’est pas assez large. Une meilleure prise en charge des soins palliatifs, ce sont des médicaments parfois très chers et plein d’effets secondaires qui peuvent être arrêtés sans perte de chance pour les patients.

Si on fait le lien avec la médecine ambulatoire, on peut même optimiser encore le système. Parce que certains examens faits en ville et refaits à l’hôpital par principe ne sont pas indispensables. Parce qu’organiser le retour à domicile d’un patient hospitalisé, ça diminue la probablité d’une réhospitalisation, avec ambulance et frais importants. Parce qu’un patient qui arrive aux urgences avec des informations correctes de la part de son médecin traitant, ça fait gagner du temps, de l’efficacité et de l’argent à tout le monde.

Et en encourageant une formation médicale indépendante des firmes pharmaceutiques, là je pense qu’on peut vraiment faire des économies tout en améliorant la prise en charge de nos patients.

A part quelques moutons noirs très minoritaires, les soignants ne sont pas maltraitants. Si on leur donnait les moyens nécessaires pour ne pas le devenir, tout le monde irait mieux.

J’avais prévenu, j’aime bien rêver.

« L’homme raisonnable s’adapte au monde; l’homme déraisonnable s’obstine à essayer d’adapter le monde à lui-même. Tout progrès dépend donc de l’homme déraisonnable. »
George Bernard Shaw