Placebo

Ma chère maman dit toujours « un rhume soigné, ça dure une semaine, un rhume pas soigné, ça dure sept jours ». Et elle a raison (même si parfois, avec la petite toux sèche de la trachéite qui suit, ça peut durer plus longtemps). Les médicaments contre le rhume n’ont pas plus d’effet qu’un placebo. Donc pas la peine de prendre des tas de comprimés/sirops/suppos/gélules, votre rhume, aussi pénible soit-il, guérira tout seul en quelques jours.

Sauf que souvent, donner un placebo, ça n’est pas la même chose que de ne rien donner. Même s’il n’y a aucune substance pharmacologiquement active dedans, un placebo peut avoir un effet, psychologique ou psychophysiologique (c’est même l’académie de médecine qui le dit). Cet effet placebo est extrêmement difficile à évaluer (1). Parce que de nombreuses pathologies s’améliorent spontanément, même sans traitement. Le rhume guérit tout seul. Des pathologies, même graves, peuvent être fluctuantes (comme la sclérose en plaques, qui évolue par poussées et rémissions). Même des choses « objectives » comme la pression artérielle ou les paramètres biologiques, peuvent varier d’un jour à l’autre sans médicament. Du coup si on prend un cachet, on a l’impression que c’est le cachet qui a fonctionné, alors que ça aurait marché pareil si on n’avait rien pris.

N’empêche qu’au-delà de ces variations/améliorations spontanées, l’effet placebo existe. La valeur symbolique du médicament, la suggestion, le fait d’anticiper un soulagement, tout ça, ça fonctionne. Dans les troubles du sommeil, par exemple, selon les études, on observe parfois 30 ou 40% d’efficacité du placebo.
Et ça fonctionne d’autant mieux que le patient a déjà été soulagé par un médicament. Par exemple, chez un insomniaque qui a déjà pris un somnifère, le placebo sera plus efficace que chez un insomniaque n’ayant jamais pris de médicament pour dormir. Surtout si la gélule est bleue, parce qu’une Gélule-de-rien bleue est plus sédative et tranquilisante qu’une Gélule-de-rien rouge (2).

Facile. A gauche le fortifiant, à droite le somnifère
(photo tirée de The Matrix)

En recherche, le placebo sert de référence pour évaluer l’action d’un médicament. Pour démontrer qu’il a une action pharmacologique, il faut que le médicament prouve sa supériorité face à un placebo. Par exemple, et là, je sens que je vais me faire plein de copains, aucune étude n’a à ce jour prouvé que l’homéopathie était plus efficace qu’un placebo. Ce qui ne veut pas dire que ça ne fonctionne pas. L’homéopathie, c’est un super-placebo : pas d’effets secondaires (à part le risque d’avaler des granules de travers ou de faire une overdose de sucre), noms compliqués, posologies à respecter scrupuleusement, tout un mode d’emploi alambiqué et des prescripteurs très attentifs à leur patient.

Alors… 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c’est 5 granules une heure avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et j’ai failli oublier le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c’est comme les Feux de L’Amour, ça fait travailler la mémoire.
(et non, ce n’est pas une « vraie » prescription!)

Tout ça, je le connaissais plus ou moins. Mais l’autre jour, en écoutant un podcast de la Tête au carré sur le sujet, une question a émergé dans mon cerveau embrouillé.

En pratique, dans mes consultations, dans mes prescriptions, je pars du principe que prescrire un médicament dont l’efficacité n’a pas été démontrée encourage une médicalisation excessive de la vie, et une dépendance aux « médicaments » au sens large. Sans compter les dépenses éventuelles pour la sécurité sociale et/ou le patient. Du coup, je n’en prescris que rarement.

Mais est-ce que je rends vraiment service à mes patients?

Après tout, le placebo, ça marche. Même si ce n’est pas pharmacologique.

Prenons le cas de Mariette.
Mariette est fatiguée. Depuis novembre, avec les jours qui raccourcissent, elle a tout le temps envie de dormir. Et puis elle est malade, ça fait deux rhumes qu’elle enchaîne. Elle est à plat. Elle me demande un fortifiant pour affronter l’hiver.
A ma connaissance, les « fortifiants », ça n’existe pas. Après avoir éliminé une autre cause à la fatigue de Mariette, je lui réponds donc hygiène de vie, alimentation équilibrée, activité physique et repos, ben-oui-c’est-l’hiver-il-fait-moche-et-gris-et-froid-et-tout-le-monde-est-un-peu-fatigué-ça-ira-mieux-quand-y’aura-du-soleil…

J’essaye de sortir d’une médicalisation excessive, et de diminuer les coûts (parce que certes, un tube d’homéopathie, ça coûte pas cher. Mais vu le marché concerné, ça finit par faire pas mal de sous).
Je refuse également de cacher à un patient l’absence d’efficacité démontrée d’un traitement.
Du coup, je décide, de façon unilatérale de priver Mariette (et bien d’autres) de l’efficacité (partielle, et dont les mécanismes sont mal connus) d’un placebo.

Combien pèse dans la balance cet éventuel bénéfice individuel?

Est-ce qu’il vaut mieux prescrire quand même, et, à un certain niveau, mentir au patient pour son bien?

Placebo, or not placebo?

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleurs. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

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Bibliographie bancale:

(1) La difficile mesure de l’effet placebo. Rev Prescrire 2002; 22 (225) : 135-136
(2) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (première partie) : définition, aspects cliniques, mécanismes. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 499-504  (dispo ici)
(3) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (deuxième partie) : aspects éthiques. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 39-44 (dispo ici)
(4) Rouy, JL. Suggestion, placebo et mensonge. exercer 2008;82:87-90. (dispo ici)