Le diagnostic, la sémantique, et la marguerite

(petit réponse au billet de @Matt_Calafiore et à celui de @DrSelmer)

Le mercredi, c’est ravioli.
Et le jeudi soir, c’est #MedEdFr. Rendez-vous incontournable sur twitter pour débattre de l’éducation en santé. Toutes les infos sont , c’est encore une initiative de la talentueuse Gélule (oui, la même que l’affiche, y’a des gens polyvalents!).

Et jeudi dernier, pour les MG, ça a swingué. Gros débat sur les traces écrites d’apprentissage, en clair, les célèbres RSCA. Qui a petit à petit dérivé sur la façon d’enseigner la médecine générale à la fac. Et soudain, @DrSelmer a mis les pieds dans le plat.

Capture d’écran 2014-09-14 à 11.09.39

Ça a donné lieu à un débat animé sur la notion de diagnostic. En gros, deux équipes, mais un débat très limité par les 140 caractères de twitter… Ils me corrigeront si je raconte des carabistouilles, mais en gros, y’avait d’un côté ceux qui disaient "on ne fait pas de diagnostic en médecine générale, ou rarement" et de l’autre côté ceux qui disaient "si, quand même, et à force de faire disparaître le diagnostic de la formation en MG, ça craint pour l’avenir du métier". Perso, jeudi soir, j’étais dans l’équipe 2.

Mais en fait, c’est plus compliqué que ça. Parce que c’est de la sémantique, et que les deux équipes ne parlaient pas tout à fait de la même chose, je crois.
Sauf qu’en dessous de la sémantique de surface se jouent des choses importantes pour l’avenir de notre formation et de notre métier.

La sémantique :
Il y a diagnostiquer et diagnostiquer. La SFMG l’explique bien. La thèse de Marie Alice Bousquet (dont sont tirées les fiches de concepts théoriques de la SFMG) l’explique bien, et de façon documentée.
D’après la sémantique et les concepts théoriques développés par les théoriciens de la discipline, le diagnostic, c’est le diagnostic de certitude, le diagnostic certifié « Un diagnostic certifié et relié sans équivoque à un concept nosologique (exemple : un ulcère gastroduodénal prouvé par la réalisation d’une fibroscopie) ».
Et en médecine générale, les études ont montré que dans la grande majorité des consultations (70 à 90% selon les sources), le médecin n’aboutissait pas à un diagnostic certifié. Parce qu’on voit des gens pas malades, des malades au stade précoce des maladies, qu’on n’a pas de plateau technique, qu’on a pas tout de suite les résultats des examens prescrits…
En fait, même les spécialistes du CHU n’arrivent pas forcément à un diagnostic certifié. Même Dr House, si on analyse les épisodes, n’aura pas un diagnostic certifié en fin d’épisode.
Dans la même thèse, dans la même fiche, y’a ça : "On entrevoit les raisons pour lesquelles la médecine générale scientifique doit refuser la suggestion de continuer à établir des diagnostics à un degré inférieur de certitude".

La médecine générale scientifique. Pour la recherche en médecine générale.
Sur cet aspect, je suis complètement d’accord avec l’équipe du « on fait pas de diagnostic en médecine générale ». Sur le plan scientifique, pour la recherche, c’est vrai.
Et c’est vrai aussi qu’une compétence importante en médecine en général et en médecine générale en particulier, c’est de savoir gérer l’incertitude.

N’empêche que.
On ne fait pas de diagnostic certifié, mais on a une démarche diagnostique. Tu le vois revenir, le diagnostic, juste modifié par la sémantique? On fait même mieux que ça, on fait du diagnostic de situation, qui prend en compte le contexte du patient, le contexte de soins, tout ça. (et là encore, c’est la médecine générale scientifique qui le dit… j’ai jamais autant cité la SFMG!)

Mais surtout, comme le dit si bien Selmer sur son blog à lui qu’il a (et qui est en plus un très chouette blog musical, allez-y, mettez ça en fond sonore, c’est du bonheur dans les oreilles) : si on enlève le diagnostic de la médecine générale, il ne reste pas beaucoup de médecine.

Certes, on accompagne les patients, on les écoute, on coordonne les soins, on organise le suivi… C’est super important, et j’adore cette partie du métier, mais y’a pas besoin d’avoir fait 9 ans de médecine pour ça. On est soignants, mais on a une particularité qui nous distingue des autres soigants avec lesquels on travaille. Si on a passé si longtemps sur les bancs de la fac et en stage à l’hôpital et ailleurs, c’est avant tout pour apprendre à diagnostiquer et traiter. Prescrire.

Ce n’est pas une fin en soi.
Ce n’est pas toujours le cas.
Mais il est indispensable qu’on sache faire.
Qu’on connaisse la sémiologie, les signes cliniques, les tableaux syndromiques, les maladies, les signes d’appel, les examens à faire, les traitements, la pharmacologie.
Et tout ça, ça disparaît petit à petit de l’enseignement de la médecine générale, et je trouve ça vraiment dommage.

Parce que pour savoir gérer l’incertitude diagnostique, il faut savoir diagnostiquer. Pour avoir les idées à peu près claires en fin de consultation devant un patient qui présente des symptômes de maladie, j’ai besoin d’avoir en têtes différentes hypothèses diagnostiques, de les avoir hierarchisées, de savoir comment éliminer les plus graves tout en gardant en tête la prévalence en médecine générale, tout ça.

Sauf que maintenant, on part du principe que les connaissances médicales sont acquises en deuxième cycle de médecine. Et que donc le troisième cycle, le DES de médecine générale, c’est pour acquérir des compétences. OK. Les compétences pour la médecine générale ont été réfléchies, très fort. Par des enseignants et des chercheurs en MG. Et ça a donné naissance à la marguerite des compétences (qui depuis, traumatise des générations d’internes en MG parce qu’on leur en sert matin, midi et soir).

La Marguerite des compétences. (qui ne ressemble pas à une marguerite, notez bien. plutôt un genre de trèfle, ou de pensée...)

La Marguerite des compétences. (qui ne ressemble pas à une marguerite, notez bien. plutôt un genre de trèfle, ou de pensée…)

Dans la marguerite, y’a du relationnel, de la communication, du suivi, de la coordination, de la prévention, du dépistage.
Mais pas de diagnostic. Juste de l’incertitude.

Dans les cours à la fac, y’a des cours sur le relationnel, la communication, le suivi, la coordination, la prévention, le dépistage.
Mais pas sur le diagnostic. Pas sur les traitements. Pas sur les pathologies. C’est censé être acquis depuis la sixième année. Alors que la MG est quasi absente des enseignements pendant les deux premiers cycles.

Alors oui, on chipote sur les mots.
Au final, je crois que jeudi dernier, malgré les débats, on était tous d’accord sur le fond. On ne fait que rarement un diagnostic certifié en MG. Il faut savoir gérer l’incertitude diagnostique. Mais la démarche diagnostique est au centre de notre métier de médecin.

Et comme Selmer, je suis un peu inquiète. Parce qu’on pourra être les meilleurs en relationnel / communication / suivi / coordination / prévention / dépistage, si on n’est pas bons en diagnostic, on ne pourra pas être de bons médecins.

Tous les chemins mènent à la foufounologie

J’ai un sens de l’orientation tout pourri. Par exemple, ça fait 16 ans que je fréquente ma fac, et je suis toujours incapable de trouver les bonnes salles du premier coup.
Les directions, les carrefours, c’est pas mon truc.

Mais il y a un domaine dans lequel, quel que soit le chemin que l’on choisit, on arrive à destination sans problème. Et ça, c’est quand même génial.

Ce domaine, c’est la santé des femmes.

Bon, si vous êtes une femme et que vous avez une fracture de l’orteil, ça compte pas.

Je parle ici de femmes qui vont bien, et qui ont simplement besoin d’une contraception, ou sont enceintes, ou ont été enceintes, ou ont plus de 25 ans et ont un frottis de dépistage à faire tous les trois ans…
Pour ces femmes là, tous les chemins mènent au même résultat.

Sage-femme, gynécologue, généraliste : vous avez le choix.

La seule différence, c’est le paysage sur le chemin. Et ça, c’est à votre préférence. Encore faut-il savoir que ces trois chemins existent, et qu’ils mènent au même endroit.

Alors sur une idée de DocteurGécé, et avec l’aide de 10lunes, la talentueuse Gélule a été embauchée pour mettre ça en image. Une femme, et des panneaux indicateurs, qui pour une fois, indiquent le chemin et pas la destination.Affiche profs santé

L’image est téléchargeable en grand ici, et pour ceux qui veulent l’imprimer en A3, ici pour le haut, et pour le bas. Vous pouvez la mettre dans votre salle d’attente, en parler autour de vous : l’important, c’est que le message passe.

Et pour retrouver d’autres billets sur le même thème, vous pouvez aller faire un tour chez DocteurGécé, chez 10lunes,et chez Gélule!

Rustineuse

J’ai parfois l’impression d’avoir manqué un épisode.

J’ai fait médecine pour aider les gens. J’ai appris pas mal de choses pour les soigner, et je continue d’apprendre et de travailler. En partie parce que j’aime bien apprendre de nouvelles choses. En partie et surtout parce que j’ai toujours, au fond, la peur de passer à côté de quelque chose, et de porter préjudice à mes patients. Je suis devenue maître de stage, parce que je crois qu’on fait un beau métier, et un métier nécessaire.
D’ailleurs c’est reconnu, les médecins généralistes sont le pivot du système de santé.

Voui voui voui. Ça c’était donc la fiche de poste.
En pratique, je me sens plus rameuse et rustineuse que "pivot du système de santé, médecin de famille, médecin de premier recours et coordonnatrice des soins".

Dans ma tête c'est la voix du monsieur des actualités Pathé qui lit la définition, mais vous faites comme vous voulez

Dans ma tête c’est la voix du monsieur des actualités Pathé qui lit la définition, mais vous faites comme vous voulez

Je rustine pour tous ces patients qui ne peuvent pas s’arrêter de travailler alors que leur santé l’exige.
Pour Monsieur Clafoutis et sa tendinite d’épaule sévère, pour laquelle il a déjà été opéré. Pas de reclassement possible, trop vieux pour une reconversion, trop jeune pour la retraite. Il faut qu’il tienne encore 3 ans. Si ses tendons tiennent jusque là. En tant que « médecin de famille, médecin de premier recours, coordonnatrice de soins et pivot du système de santé », j’ai contacté le médecin conseil, le médecin du travail, le patient a revu le rhumato, a une reconnaissance de qualité de travailleur handicapé… Mais rien à faire. Et pas d’invalidité possible parce que c’était en maladie professionnelle et qu’à l’époque je n’avais pas encore lu ce génial billet de @docteurmilie. Je rustine donc pour Monsieur Clafoutis, à coups d’antalgiques, et en croisant les doigts pour que ça tienne.

Ma trousse d'urgence (elle est jolie, hein?) Dedans, des rustines de différents parfums (paracétamol, anti-inflammatoires...)

Ma trousse d’urgence (elle est jolie, hein?) Dedans, des rustines de différents parfums (paracétamol, anti-inflammatoires…)

Je rustine aussi pas mal pour Madame Chorizo, qui galère avec ses problèmes financiers et ses trois enfants, dont l’un a de sérieux troubles du comportement. Elle n’a plus de quoi payer son loyer, ne mange pas grand chose parce qu’elle paye à manger à ses enfants d’abord. Syndrome dépressif peu étonnant dans ce contexte. La sécu a égaré son attestation de salaire. Du coup elle est en arrêt depuis deux mois, mais n’a rien touché. Zéro virgule zéro euro. En tant que « médecin de famille, médecin de premier recours, coordonnatrice de soins et pivot du système de santé », j’ai appelé la sécu pour essayer de faire avancer les choses. Parce que bizarrement, manger et avoir un logement décent, c’est nécessaire pour être en meilleure santé. On m’a répondu qu’il fallait compter trois semaines de délai à partir de la réception du dossier complet et que non, il n’y avait aucune autre possibilité. Je rustine à base d’antidépresseurs, mais bizarrement, ça fonctionne mal.

A gauche, les rustines disponibles, diamètre 17 à 22 mm. A droite, image métaphorique concernant la taille du trou à couvrir avec la dite rustine.

A gauche, les rustines disponibles, diamètre 17 à 22 mm. A droite, image métaphorique de la taille du trou à couvrir avec les dites rustines dans la situation de Mme Chorizo.

Et même concernant des problèmes purement biomédicaux, c’est compliqué.
Parfois je sais quoi faire, je sais quelle prise en charge serait la plus adaptée pour mon patient, et mon patient est d’accord. Facile, quoi.
Mais les examens ne sont pas disponibles (merci les trois mois de délais pour une IRM).
Ou le médicament n’existe plus ou est en rupture (Levothyrox, Extencilline, Nocertone, Néomercazole… La liste est longue, et les équivalents pas toujours disponibles).
Ou l’IVG sera forcément par aspiration, parce que les délais de rendez-vous au centre d’IVG sont trop longs (il est où le choix, là?).

Je veux bien rustiner un petit peu. Ça fait partie du job. Trouver d’où vient le problème, et y mettre un pansement. Ça aide, ça n’est pas rien. On a déjà de la chance, après tout. Dans certaines circonstances, les rustines ne sont même pas disponibles. Ou sont des passoires.

N’empêche que le concept de « médecin de famille, médecin de premier recours, coordonnatrice de soins et pivot du système de santé », je trouvais ça sympa. Dommage qu’on n’ait pas les moyens de le faire pour de vrai. plaquepro

PS : Juste pour rire un peu, le niveau supérieur du rustinage, c’est pour la formation des futurs généralistes. 125 enseignants pour 13000 internes de médecine générale. (sans compter qu’on intervient également en deuxième cycle). 1 enseignant pour 107 internes. On est laaaaarge.

La flemme, les fantômes, et l’éducation thérapeutique.

Quand je termine ma journée, je ne rentre jamais seule chez moi, je ramène toujours des souvenirs.
De temps en temps, je rapporte du cabinet une ou deux taches qui me font songer à remettre une blouse pour travailler: éclaboussures de solution hydro-alcoolique, pipis de bébés, parfois pire en période d’épidémie de gastro (que celui qui ne s’est jamais fait vomir sur les chaussures réalise sa chance).

Le moment à risque de l'examen des nourrissons

Le moment à risque de l’examen des nourrissons

Parfois, je ramène une liste de coups de fil à passer le lendemain parce que je n’ai pas eu le temps de m’en occuper le jour même.
Souvent, comme Sachs Junior le raconte si bien, je rentre avec les fantômes de mes consultations du jour, qui continuent de tourner dans ma tête avec un goût d’inachevé. J’aurais dû dire ceci, j’aurais dû faire cela, j’aurais dû expliquer autrement. Parce que si j’avais dit, si j’avais fait, si j’avais expliqué, mon patient irait mieux, il aurait arrêté de fumer, il aurait accepté la vaccination contre la rougeole, il n’aurait pas arrêté son traitement…
Je progresse, hein, j’arrive à me dire que ce n’est pas ma faute, je ne m’auto-flagelle plus avec mon stéthoscope en rentrant chez moi. Et depuis que j’ai découvert l’éducation thérapeutique, depuis que je participe à des séances collectives, il y a aussi des soirs où je rentre chez moi avec la sensation enthousiasmante d’avoir vraiment aidé des patients.

L’éducation thérapeutique du patient, alias ETP, j’en avais un peu entendu parler pendant mes études, mais je ne voyais pas bien à quoi ça correspondait… "Oui, c’est informer, les patients, quoi, comme à l’école, mais ça on le fait tous, c’est pas notre faute s’ils ne comprennent pas!". Jusqu’au jour où j’ai assisté à une séance collective d’éducation thérapeutique. Ce jour-là, j’ai su que je voulais faire ça. Parce que ça n’avait rien à voir avec l’école. Que ce n’était pas "juste informer les patients". Que je venais de voir des patients qui vivaient avec leur maladie depuis des années, et qui après 3 heures d’atelier en petit groupe, parlaient de soulagement, de reprendre le contrôle sur ce qui leur était arrivé, qui étaient comme remotivés. Que ça m’a paru un peu magique.

J’ai cherché à me former. Ma première formation a été décevante, une initiation sur deux jours, très théorique. J’en suis sortie avec l’impression que finalement, l’éducation thérapeutique, ce n’était rien d’autre que de la manipulation hypocrite du patient pour lui faire croire que c’est lui qui décide alors qu’on le force à prendre un chemin décidé pour lui. Comme ça ne collait pas avec ce que j’avais vu en pratique, j’ai persévéré, et j’ai fait une autre formation, un peu plus approfondie, faite par des gens qui savaient vraiment de quoi ils parlaient. Et ça m’a parlé : « apprendre avec un soignant à se soigner quand il n’est pas là ».

C’est le patient qui choisit ses objectifs. C’est le patient qui choisit son chemin. C’est lui qui a le pouvoir.

Le patient (ici Musclor) a le pouvoir (ici le pouvoir du Crâne Ancestral)

Le patient (ici Musclor) a le pouvoir (ici le pouvoir du Crâne Ancestral)

Ça m’a parlé, parce que finalement, dans tous les cas, qu’on le reconnaisse ou pas, c’est le patient qui a le pouvoir. C’est sa santé, c’est lui qui décide, c’est lui qui prendra ou pas son traitement, qui modifiera ou pas son hygiène de vie, en fonction de ses valeurs, de ses représentations, de ses connaissances.

Notre travail en tant que soignant, surtout pour les maladies chroniques, c’est de partager les connaissances (sous forme compréhensible). Pas seulement délivrer une information, mais partir de ce que le patient sait, de ce qu’il vit, pour l’aider à construire son savoir et ses compétences concernant sa maladie.

Tous les patients ne sont pas intéressés par cette démarche. Certains préfèrent laisser les médecins et les soignants gérer leur santé à leur place. Et clairement, ça ne résout pas tout, et ça n’empêche pas que les soignants ont une part de responsabilité dans l’état de santé de leurs patients.
Mais je crois vraiment que tous les patients ont leur mot à dire sur la façon dont ils vivent leur maladie. Même si parfois, leurs représentations sont très éloignées des nôtres. Et que du coup c’est plus facile de se dire « de toute façon il ne comprend rien donc c’est pas la peine ».

J’aime toujours autant participer aux séances collectives en tant qu’animatrice. C’est l’occasion de côtoyer des soignants qui partagent la même envie, et ça fait du bien. Et surtout, j’y rencontre des patients qui discutent entre eux, partagent leurs expériences, leurs savoirs. Souvent, à eux tous, ils ont presque toutes les connaissances et compétences nécessaires, et on se contente de mettre tout ça en forme.

Je ne suis pas spécialiste en éducation thérapeutique, il me reste tant et tant de choses à apprendre. Mais j’aime ça.
Ça prend du temps (au début), ça nécessite de lâcher le pouvoir, de s’adapter, de patienter, de ne pas chercher à faire forcément rentrer les gens dans des cases. Mais voir des patients suggérer eux-mêmes des pistes d’amélioration pour leur santé, des objectifs réalistes et réalisables qu’ils ont choisis et pour lesquels il suffit de les accompagner, c’est quand même génial, et beaucoup moins fatigant que de chercher à les convaincre encore et encore.

Finalement, l’éducation thérapeutique, c’est mon petit truc de flemmarde pour rentrer à la maison de temps en temps avec la satisfaction d’un travail bien fait.

L'éducation thérapeutique : c'est amazing!!!

L’éducation thérapeutique : c’est amazing!!!

 

 

 

Lâcher prise

L’adage dit qu’il faut trouver la sérénité d‘accepter les choses qu’on ne peut changer, le courage de changer les choses qu’on peut, et la sagesse de connaître la différence entre les deux.

Ces derniers temps, dans ma petite vie perso à moi que j’ai, j’ai essayé de faire du tri. Après avoir pris un certain nombre de baffes dans ma tête de Bisounourse, j’ai fini par me rendre à l’évidence : cet adage, c’est la théorie. (Oui, je sais, c’est une évidence évidente, mais je suis un peu lente, comme fille).

En pratique, y’a pas seulement « les choses que je peux changer » et « les choses que je ne peux pas changer ». Il y a surtout une grosse majorité de « choses que je pourrais participer à changer si on était suffisamment nombreux à essayer, mais qu’on est pas assez nombreux à essayer de changer parce que ça n’est ni rentable, ni pourvoyeur de pouvoir ou de domination sur autrui, ni dans l’air du temps ».

Pour cette catégorie-là, j’ai pas mal testé l’option Madame Quichotte Bisounourse : je monte au front et je m’indigne, je proteste, et je dépense du temps et de l’énergie pour essayer de faire bouger les choses, de façon pas toujours très ordonnée ni efficace. Pleine d’enthousiasme, souvent, je me crois en première ligne d’un énorme mouvement de protestation. Sauf que quand je me retourne en disant « Regardez! On est plein à être d’accord!! », je réalise que je suis toute seule à être montée au créneau, ou pas loin.

Se battre contre des moulins, c'est fatigant.  Légende alternative : "A quoi ça sert que Ducros il se décarcasse?"

Se battre contre des moulins, c’est fatigant.
Légende alternative : "A quoi ça sert que Ducros il se décarcasse?"

Alors à force de déceptions, j’ai songé à lâcher prise. La sérénité, c’est séduisant, comme concept. Lâcher prise, accepter que je n’y peux rien, que, finalement, ça ne me concerne pas, tout ça, et trouver la sérénité.

Et puis en pleine phase d’hibernage-sur-canapé, j’ai quand même allumé la télé pour regarder « Entre leurs mains ». Vous pouvez en avoir un aperçu par ici

Entre leurs mains

C’est un documentaire qui parle de respect de la naissance, et d’accouchement à domicile. Surtout, il parle de respect tout court. Il parle de femmes et d’hommes qui oeuvrent pour la bientraitance, pour d’autres options que l’autoroute du soin automatisé et rentable, pour le droit des femmes et des couples de choisir en étant informé-e-s. Qui refusent de remplacer l’accompagnement humain par des machines, des protocoles et des médicaments.

Je ne suis pas sage-femme, je n’ai pas d’enfant, et ce n’est pas au programme. Je pourrais facilement me dire « ce n’est pas mon problème, ça ne me concerne pas, je n’y peux rien ».
Lâcher prise, et trouver la sérénité d’accepter ce que je ne peux pas changer.

Mais qui ne dit rien consent.
Et dans cette histoire, les sages-femmes et les (futurs) parents ne sont pas les seul-e-s concerné-e-s. La tendance à remplacer les compétences humaines et la démarche centrée sur les gens (au sens noble du terme) par des protocoles et de la technique, elle existe partout, dans le milieu de la santé et ailleurs.

L’hiver vient quand l’humain s’en va, et ça concerne tout le monde.

J’ai laissé tomber pas mal de mes illusions. Mais si je laisse tomber tout espoir de voir les choses évoluer dans le bon sens, si j’arrête de penser qu’on pourrait faire autrement que marcher sur la tête, ce n’est pas la sérénité que je vais trouver, mais l’envie de me rouler en boule sous ma couette et de ne plus jamais en sortir.
La sérénité, elle était , dans des petits bouts de ce joli film, dans ces petits bouts de vie toute en douceur, où l’humain est remis au centre des préoccupations. 

Alors tant pis pour le lâcher-prise, je vais continuer à essayer. En faisant un peu plus attention aux embûches, en ne me laissant pas marcher sur les pieds, en changeant quelques stratégies. Un peu moins Bisounourse, un peu plus armée.

On peut avoir (presque) une tête de Bisounours, et savoir se battre quand même.

On peut avoir (presque) une tête de Bisounours, et savoir se battre quand même.

Parce que plus on sera nombreux à refuser que l’hiver vienne, moins il sera rude.
Et au pire, si je me trompe, j’irai me rouler en boule sous ma couette.

————————————————————————————-

PS : Le film Entre leurs mains est rediffusé jeudi 02/01/2014 à 22h30, samedi 04/01/2014 à 14h15 et dimanche 05/01/2014 à 11h20 sur LCP/public sénat.
Et pour en savoir plus concernant le mouvement de grève des sages-femmes, l’hiver qui vient et les gens qui ont envie que ça change, vous pouvez faire un tour sur l’un des liens suivants:

http://10lunes.com/2014/01/entre-nos-mains/

http://leya-mk.blogspot.fr/2014/01/passer-lhiver-entre-leurs-mains.html

http://orcrawn.fr/lhiver-vient/

http://nisorcierenifee.wordpress.com/2013/12/20/lhiver-vient/

http://misscigogne.overblog.com/2013/12/l-hiver-vient.html

http://mggenerationdeuxpointzero.blogspot.fr/2013/12/sage-femmes-je-vous-aime.html

http://kalindea.wordpress.com/2013/10/15/cest-un-devoir-de-se-battre-pour-defendre-nos-droits/

Bisounourse et fatiguée

Mon côté Bisounourse, je le revendique. Et la plupart du temps, j’arrive à y croire. J’arrive à croire qu’avec de la bonne volonté, du travail, du temps et de l’énergie, on peut faire bouger les choses.
Mais ces derniers temps, la Bisounourse que je suis a pris un peu trop de baffes en pleine tête pour rester aussi optimiste.

Bisounours vs. Alien in LaMaisonQuiRendFou Le score est à peu près de 34 à 29863.

Bisounours vs. Alien in LaMaisonQuiRendFou
Le score est à peu près de 34 à 29863.

_______________________

J’aime toujours autant mon métier. J’aime toujours l’impression de me sentir utile pour mes patients. Mais mon utilité est bien limitée en ces temps de souffrance au travail quasi-généralisée et de procédures arbitraires et déshumanisantes. Plusieurs de mes patients sont pris dans des imbroglios administratifs qui les poussent à l’épuisement, à la démission, quel que soit leur état de santé de départ. Face à ces situations, j’écoute, j’essaye d’accompagner… Mais je ne sers pas à grand-chose de plus. Et je m’énerve toute seule contre ce monde qui ne tourne pas rond, en râlant « c’est pas normal! »  dans ma tête.
Heureusement, il y a toujours les consultations où je me sens vraiment utile : pour les rhumes, par exemple. Ah ben non, c’est une blague, je sers à rien non plus pour ça, un rhume ça guérit tout seul, je peux juste essayer de l’expliquer à mon patient.
Pour le diabète alors, ou pour d’autres pathologies qu’on connaît bien et sur lesquelles on a des traitements efficaces? Moui, même pas sûr, vu le niveau de preuve sur lequel reposent les indications des différents traitements.
De temps en temps, malgré tout, on se rend compte qu’on a eu un petit rôle dans l’itinéraire des patients. C’est précieux.
N’empêche que souvent ces derniers temps, en fin de journée, il me reste un arrière-goût de bof dans la bouche. Comme une Bisounourse qui se serait mordu la langue.

_______________________

J’ai toujours envie de travailler en équipe. Je reste persuadée que c’est l’avenir de notre système de santé. J’ai été franchement emballée par l’expérience menée à Besançon et ailleurs d’enseignement pluri-professionnel, avec des étudiants infirmiers, pharmaciens, sages-femmes, travailleurs sociaux, médecins, psycho, ergo, assistantes sociales… (atelier 164, résumé dispo ici). J’en ai entendu parler au congrès du CNGE à Clermont-Ferrand fin novembre, et j’ai eu envie de dire « bon sang mais c’est bien sûr! ».

Apprendre ensemble à travailler ensemble. Comme une évidence dans ce principe.

Apprendre ensemble à travailler ensemble. Comme une évidence dans ce principe.

Sauf que dans la vraie vie, ça ne marche pas comme ça. Dans la vraie vie, j’ai essayé de mettre en place un travail en équipe avec les professionnels de santé de mon secteur. On a monté un projet de maison de santé pluri-professionnelle, et puis après des mois de discussion, la majorité des professionnels concernés a fini par dire que ça ne servait à rien d’avoir une salle commune, et qu’il était préférable que les locaux soient séparés. Et c’est pas demain la veille qu’on fera des consultations pluriprofessionnelles, ni de l’éducation thérapeutique en équipe.

Chacun chez soi et les vaches seront bien gardées. A choisir, je préfère la vache Milka.

Chacun chez soi et les vaches seront bien gardées.  Surtout, faut pas mélanger, hein!

Une baffe de plus pour ma tête de Bisounourse, avec en option l’impression de me faire piéger dans un projet immobilier qui n’est plus celui que j’espérais.

_______________________

J’ai toujours envie d’enseigner, de transmettre. Pendant mes études, certains aspects de l’enseignement m’ont laissée perplexe. La théorisation à l’extrême pendant l’internat concernant les compétences du médecin généraliste, la quête de reconnaissance à tout prix des généralistes universitaires, pour se faire une place à côté des hospitaliers. Le contraste entre le discours officiel « nous sommes des pédagogues ouverts, nous ne sommes pas là pour saquer les étudiants » et les faits.

Bien sûr, c’est important de réfléchir sur la discipline, de faire de la recherche en soins primaires. Evidemment, la filière universitaire de médecine générale est indispensable. Oui, c’est une discipline jeune, qui a besoin d’un corpus théorique et de gens pour la défendre.
Mais pourquoi les internes devraient tous être des chercheurs en médecine générale? N’est-il pas plus important d’en faire avant tout des soignants compétents?

J’ai voulu m’investir dans l’enseignement justement pour essayer de faire bouger tout ça de l’intérieur.
Sauf que quelques années après, je ne peux que constater que si ça bouge, ça n’est pas dans le sens que j’espérais. Qu’on va vers toujours plus de théorisation, qu’on s’éloigne de la pratique médicale courante, que la forme prime souvent sur le fond. Et après le congrès du CNGE auquel j’ai assisté cette année, je ne crois plus qu’il soit possible de changer de route. Le paquebot est lancé, avec une inertie considérable. Le débat n’est plus possible.

Le Paquebot FUMG. Toujours plus grand, plus fort, plus vite. Jusqu'au bout de l'extrême limite.  (en vrai, Oasis of the see)

Le Paquebot FUMG. Toujours plus grand, plus fort, plus vite. Jusqu’au bout de l’extrême limite.
(en vrai, Oasis of the Seas)

Au programme du congrès, il y avait une "table ronde – débat" sur la FUMG (Filière Universitaire de Médecine Générale). Cette table ronde a eu le mérite de m’enlever mes oeillères. J’espérais entendre parler d’avenir, assister à une discussion constructive sur la façon de mettre en place un enseignement de la médecine générale adapté au système de santé de demain. Naïve que j’étais. J’ai vite réalisé que la plupart des intervenants étaient surtout là pour se faire mousser et défendre leur position. Et dans d’autres communications pendant ce congrès, j’ai senti la même tendance à défendre les parcelles de pouvoir acquises jusqu’ici. Comme si les nouveaux dominants de la Discipline Médecine Générale luttaient  à l’avance contre toute remise en question.

Alors je ne crois plus pouvoir faire bouger quoi que ce soit.
Et je me dis que, peut-être, après tout, le paquebot a raison. Peut-être qu’effectivement, je ne comprends pas l’intérêt de tout ça parce qu’il me manque des références et des connaissances théoriques. Si le paquebot a raison, j’ai tort d’essayer de le faire dévier de sa route. Et dans le cas contraire, j’en ai marre de me prendre des coups en essayant de faire bouger un paquebot avec mon pauvre radeau de Bisounourse et une rame. Alors je vais arrêter d’essayer, et aller voir ailleurs si je peux servir à quelque chose.

_______________________

J’aime toujours mon métier. J’ai toujours envie de travailler en équipe. J’ai toujours envie d’enseigner et de transmettre.
Mais là, je suis un petit peu fatiguée.

Placebo

Ma chère maman dit toujours « un rhume soigné, ça dure une semaine, un rhume pas soigné, ça dure sept jours ». Et elle a raison (même si parfois, avec la petite toux sèche de la trachéite qui suit, ça peut durer plus longtemps). Les médicaments contre le rhume n’ont pas plus d’effet qu’un placebo. Donc pas la peine de prendre des tas de comprimés/sirops/suppos/gélules, votre rhume, aussi pénible soit-il, guérira tout seul en quelques jours.

Sauf que souvent, donner un placebo, ça n’est pas la même chose que de ne rien donner. Même s’il n’y a aucune substance pharmacologiquement active dedans, un placebo peut avoir un effet, psychologique ou psychophysiologique (c’est même l’académie de médecine qui le dit). Cet effet placebo est extrêmement difficile à évaluer (1). Parce que de nombreuses pathologies s’améliorent spontanément, même sans traitement. Le rhume guérit tout seul. Des pathologies, même graves, peuvent être fluctuantes (comme la sclérose en plaques, qui évolue par poussées et rémissions). Même des choses « objectives » comme la pression artérielle ou les paramètres biologiques, peuvent varier d’un jour à l’autre sans médicament. Du coup si on prend un cachet, on a l’impression que c’est le cachet qui a fonctionné, alors que ça aurait marché pareil si on n’avait rien pris.

N’empêche qu’au-delà de ces variations/améliorations spontanées, l’effet placebo existe. La valeur symbolique du médicament, la suggestion, le fait d’anticiper un soulagement, tout ça, ça fonctionne. Dans les troubles du sommeil, par exemple, selon les études, on observe parfois 30 ou 40% d’efficacité du placebo.
Et ça fonctionne d’autant mieux que le patient a déjà été soulagé par un médicament. Par exemple, chez un insomniaque qui a déjà pris un somnifère, le placebo sera plus efficace que chez un insomniaque n’ayant jamais pris de médicament pour dormir. Surtout si la gélule est bleue, parce qu’une Gélule-de-rien bleue est plus sédative et tranquilisante qu’une Gélule-de-rien rouge (2).

A gauche le fortifiant, à droite le somnifère (photo tirée de The Matrix)

Facile. A gauche le fortifiant, à droite le somnifère
(photo tirée de The Matrix)

En recherche, le placebo sert de référence pour évaluer l’action d’un médicament. Pour démontrer qu’il a une action pharmacologique, il faut que le médicament prouve sa supériorité face à un placebo. Par exemple, et là, je sens que je vais me faire plein de copains, aucune étude n’a à ce jour prouvé que l’homéopathie était plus efficace qu’un placebo. Ce qui ne veut pas dire que ça ne fonctionne pas. L’homéopathie, c’est un super-placebo : pas d’effets secondaires (à part le risque d’avaler des granules de travers ou de faire une overdose de sucre), noms compliqués, posologies à respecter scrupuleusement, tout un mode d’emploi alambiqué et des prescripteurs très attentifs à leur patient.

Alors... 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c'est 5 granules avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c'est comme les Feux de L'Amour, ça fait travailler la mémoire.

Alors… 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c’est 5 granules une heure avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et j’ai failli oublier le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c’est comme les Feux de L’Amour, ça fait travailler la mémoire.
(et non, ce n’est pas une "vraie" prescription!)

Tout ça, je le connaissais plus ou moins. Mais l’autre jour, en écoutant un podcast de la Tête au carré sur le sujet, une question a émergé dans mon cerveau embrouillé.

En pratique, dans mes consultations, dans mes prescriptions, je pars du principe que prescrire un médicament dont l’efficacité n’a pas été démontrée encourage une médicalisation excessive de la vie, et une dépendance aux « médicaments » au sens large. Sans compter les dépenses éventuelles pour la sécurité sociale et/ou le patient. Du coup, je n’en prescris que rarement.

Mais est-ce que je rends vraiment service à mes patients?

Après tout, le placebo, ça marche. Même si ce n’est pas pharmacologique.

Prenons le cas de Mariette.
Mariette est fatiguée. Depuis novembre, avec les jours qui raccourcissent, elle a tout le temps envie de dormir. Et puis elle est malade, ça fait deux rhumes qu’elle enchaîne. Elle est à plat. Elle me demande un fortifiant pour affronter l’hiver.
A ma connaissance, les « fortifiants », ça n’existe pas. Après avoir éliminé une autre cause à la fatigue de Mariette, je lui réponds donc hygiène de vie, alimentation équilibrée, activité physique et repos, ben-oui-c’est-l’hiver-il-fait-moche-et-gris-et-froid-et-tout-le-monde-est-un-peu-fatigué-ça-ira-mieux-quand-y’aura-du-soleil…

J’essaye de sortir d’une médicalisation excessive, et de diminuer les coûts (parce que certes, un tube d’homéopathie, ça coûte pas cher. Mais vu le marché concerné, ça finit par faire pas mal de sous).
Je refuse également de cacher à un patient l’absence d’efficacité démontrée d’un traitement.
Du coup, je décide, de façon unilatérale de priver Mariette (et bien d’autres) de l’efficacité (partielle, et dont les mécanismes sont mal connus) d’un placebo.

Combien pèse dans la balance cet éventuel bénéfice individuel?

Est-ce qu’il vaut mieux prescrire quand même, et, à un certain niveau, mentir au patient pour son bien?

Placebo, or not placebo?

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleur. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleurs. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

————————————-

Bibliographie bancale:

(1) La difficile mesure de l’effet placebo. Rev Prescrire 2002; 22 (225) : 135-136
(2) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (première partie) : définition, aspects cliniques, mécanismes. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 499-504  (dispo ici)
(3) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (deuxième partie) : aspects éthiques. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 39-44 (dispo ici)
(4) Rouy, JL. Suggestion, placebo et mensonge. exercer 2008;82:87-90. (dispo ici)