La flemme, les fantômes, et l’éducation thérapeutique.

Quand je termine ma journée, je ne rentre jamais seule chez moi, je ramène toujours des souvenirs.
De temps en temps, je rapporte du cabinet une ou deux taches qui me font songer à remettre une blouse pour travailler: éclaboussures de solution hydro-alcoolique, pipis de bébés, parfois pire en période d’épidémie de gastro (que celui qui ne s’est jamais fait vomir sur les chaussures réalise sa chance).

Le moment à risque de l'examen des nourrissons

Le moment à risque de l’examen des nourrissons

Parfois, je ramène une liste de coups de fil à passer le lendemain parce que je n’ai pas eu le temps de m’en occuper le jour même.
Souvent, comme Sachs Junior le raconte si bien, je rentre avec les fantômes de mes consultations du jour, qui continuent de tourner dans ma tête avec un goût d’inachevé. J’aurais dû dire ceci, j’aurais dû faire cela, j’aurais dû expliquer autrement. Parce que si j’avais dit, si j’avais fait, si j’avais expliqué, mon patient irait mieux, il aurait arrêté de fumer, il aurait accepté la vaccination contre la rougeole, il n’aurait pas arrêté son traitement…
Je progresse, hein, j’arrive à me dire que ce n’est pas ma faute, je ne m’auto-flagelle plus avec mon stéthoscope en rentrant chez moi. Et depuis que j’ai découvert l’éducation thérapeutique, depuis que je participe à des séances collectives, il y a aussi des soirs où je rentre chez moi avec la sensation enthousiasmante d’avoir vraiment aidé des patients.

L’éducation thérapeutique du patient, alias ETP, j’en avais un peu entendu parler pendant mes études, mais je ne voyais pas bien à quoi ça correspondait… "Oui, c’est informer, les patients, quoi, comme à l’école, mais ça on le fait tous, c’est pas notre faute s’ils ne comprennent pas!". Jusqu’au jour où j’ai assisté à une séance collective d’éducation thérapeutique. Ce jour-là, j’ai su que je voulais faire ça. Parce que ça n’avait rien à voir avec l’école. Que ce n’était pas "juste informer les patients". Que je venais de voir des patients qui vivaient avec leur maladie depuis des années, et qui après 3 heures d’atelier en petit groupe, parlaient de soulagement, de reprendre le contrôle sur ce qui leur était arrivé, qui étaient comme remotivés. Que ça m’a paru un peu magique.

J’ai cherché à me former. Ma première formation a été décevante, une initiation sur deux jours, très théorique. J’en suis sortie avec l’impression que finalement, l’éducation thérapeutique, ce n’était rien d’autre que de la manipulation hypocrite du patient pour lui faire croire que c’est lui qui décide alors qu’on le force à prendre un chemin décidé pour lui. Comme ça ne collait pas avec ce que j’avais vu en pratique, j’ai persévéré, et j’ai fait une autre formation, un peu plus approfondie, faite par des gens qui savaient vraiment de quoi ils parlaient. Et ça m’a parlé : « apprendre avec un soignant à se soigner quand il n’est pas là ».

C’est le patient qui choisit ses objectifs. C’est le patient qui choisit son chemin. C’est lui qui a le pouvoir.

Le patient (ici Musclor) a le pouvoir (ici le pouvoir du Crâne Ancestral)

Le patient (ici Musclor) a le pouvoir (ici le pouvoir du Crâne Ancestral)

Ça m’a parlé, parce que finalement, dans tous les cas, qu’on le reconnaisse ou pas, c’est le patient qui a le pouvoir. C’est sa santé, c’est lui qui décide, c’est lui qui prendra ou pas son traitement, qui modifiera ou pas son hygiène de vie, en fonction de ses valeurs, de ses représentations, de ses connaissances.

Notre travail en tant que soignant, surtout pour les maladies chroniques, c’est de partager les connaissances (sous forme compréhensible). Pas seulement délivrer une information, mais partir de ce que le patient sait, de ce qu’il vit, pour l’aider à construire son savoir et ses compétences concernant sa maladie.

Tous les patients ne sont pas intéressés par cette démarche. Certains préfèrent laisser les médecins et les soignants gérer leur santé à leur place. Et clairement, ça ne résout pas tout, et ça n’empêche pas que les soignants ont une part de responsabilité dans l’état de santé de leurs patients.
Mais je crois vraiment que tous les patients ont leur mot à dire sur la façon dont ils vivent leur maladie. Même si parfois, leurs représentations sont très éloignées des nôtres. Et que du coup c’est plus facile de se dire « de toute façon il ne comprend rien donc c’est pas la peine ».

J’aime toujours autant participer aux séances collectives en tant qu’animatrice. C’est l’occasion de côtoyer des soignants qui partagent la même envie, et ça fait du bien. Et surtout, j’y rencontre des patients qui discutent entre eux, partagent leurs expériences, leurs savoirs. Souvent, à eux tous, ils ont presque toutes les connaissances et compétences nécessaires, et on se contente de mettre tout ça en forme.

Je ne suis pas spécialiste en éducation thérapeutique, il me reste tant et tant de choses à apprendre. Mais j’aime ça.
Ça prend du temps (au début), ça nécessite de lâcher le pouvoir, de s’adapter, de patienter, de ne pas chercher à faire forcément rentrer les gens dans des cases. Mais voir des patients suggérer eux-mêmes des pistes d’amélioration pour leur santé, des objectifs réalistes et réalisables qu’ils ont choisis et pour lesquels il suffit de les accompagner, c’est quand même génial, et beaucoup moins fatigant que de chercher à les convaincre encore et encore.

Finalement, l’éducation thérapeutique, c’est mon petit truc de flemmarde pour rentrer à la maison de temps en temps avec la satisfaction d’un travail bien fait.

L'éducation thérapeutique : c'est amazing!!!

L’éducation thérapeutique : c’est amazing!!!

 

 

 

Lâcher prise

L’adage dit qu’il faut trouver la sérénité d‘accepter les choses qu’on ne peut changer, le courage de changer les choses qu’on peut, et la sagesse de connaître la différence entre les deux.

Ces derniers temps, dans ma petite vie perso à moi que j’ai, j’ai essayé de faire du tri. Après avoir pris un certain nombre de baffes dans ma tête de Bisounourse, j’ai fini par me rendre à l’évidence : cet adage, c’est la théorie. (Oui, je sais, c’est une évidence évidente, mais je suis un peu lente, comme fille).

En pratique, y’a pas seulement « les choses que je peux changer » et « les choses que je ne peux pas changer ». Il y a surtout une grosse majorité de « choses que je pourrais participer à changer si on était suffisamment nombreux à essayer, mais qu’on est pas assez nombreux à essayer de changer parce que ça n’est ni rentable, ni pourvoyeur de pouvoir ou de domination sur autrui, ni dans l’air du temps ».

Pour cette catégorie-là, j’ai pas mal testé l’option Madame Quichotte Bisounourse : je monte au front et je m’indigne, je proteste, et je dépense du temps et de l’énergie pour essayer de faire bouger les choses, de façon pas toujours très ordonnée ni efficace. Pleine d’enthousiasme, souvent, je me crois en première ligne d’un énorme mouvement de protestation. Sauf que quand je me retourne en disant « Regardez! On est plein à être d’accord!! », je réalise que je suis toute seule à être montée au créneau, ou pas loin.

Se battre contre des moulins, c'est fatigant.  Légende alternative : "A quoi ça sert que Ducros il se décarcasse?"

Se battre contre des moulins, c’est fatigant.
Légende alternative : "A quoi ça sert que Ducros il se décarcasse?"

Alors à force de déceptions, j’ai songé à lâcher prise. La sérénité, c’est séduisant, comme concept. Lâcher prise, accepter que je n’y peux rien, que, finalement, ça ne me concerne pas, tout ça, et trouver la sérénité.

Et puis en pleine phase d’hibernage-sur-canapé, j’ai quand même allumé la télé pour regarder « Entre leurs mains ». Vous pouvez en avoir un aperçu par ici

Entre leurs mains

C’est un documentaire qui parle de respect de la naissance, et d’accouchement à domicile. Surtout, il parle de respect tout court. Il parle de femmes et d’hommes qui oeuvrent pour la bientraitance, pour d’autres options que l’autoroute du soin automatisé et rentable, pour le droit des femmes et des couples de choisir en étant informé-e-s. Qui refusent de remplacer l’accompagnement humain par des machines, des protocoles et des médicaments.

Je ne suis pas sage-femme, je n’ai pas d’enfant, et ce n’est pas au programme. Je pourrais facilement me dire « ce n’est pas mon problème, ça ne me concerne pas, je n’y peux rien ».
Lâcher prise, et trouver la sérénité d’accepter ce que je ne peux pas changer.

Mais qui ne dit rien consent.
Et dans cette histoire, les sages-femmes et les (futurs) parents ne sont pas les seul-e-s concerné-e-s. La tendance à remplacer les compétences humaines et la démarche centrée sur les gens (au sens noble du terme) par des protocoles et de la technique, elle existe partout, dans le milieu de la santé et ailleurs.

L’hiver vient quand l’humain s’en va, et ça concerne tout le monde.

J’ai laissé tomber pas mal de mes illusions. Mais si je laisse tomber tout espoir de voir les choses évoluer dans le bon sens, si j’arrête de penser qu’on pourrait faire autrement que marcher sur la tête, ce n’est pas la sérénité que je vais trouver, mais l’envie de me rouler en boule sous ma couette et de ne plus jamais en sortir.
La sérénité, elle était , dans des petits bouts de ce joli film, dans ces petits bouts de vie toute en douceur, où l’humain est remis au centre des préoccupations. 

Alors tant pis pour le lâcher-prise, je vais continuer à essayer. En faisant un peu plus attention aux embûches, en ne me laissant pas marcher sur les pieds, en changeant quelques stratégies. Un peu moins Bisounourse, un peu plus armée.

On peut avoir (presque) une tête de Bisounours, et savoir se battre quand même.

On peut avoir (presque) une tête de Bisounours, et savoir se battre quand même.

Parce que plus on sera nombreux à refuser que l’hiver vienne, moins il sera rude.
Et au pire, si je me trompe, j’irai me rouler en boule sous ma couette.

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PS : Le film Entre leurs mains est rediffusé jeudi 02/01/2014 à 22h30, samedi 04/01/2014 à 14h15 et dimanche 05/01/2014 à 11h20 sur LCP/public sénat.
Et pour en savoir plus concernant le mouvement de grève des sages-femmes, l’hiver qui vient et les gens qui ont envie que ça change, vous pouvez faire un tour sur l’un des liens suivants:

http://10lunes.com/2014/01/entre-nos-mains/

http://leya-mk.blogspot.fr/2014/01/passer-lhiver-entre-leurs-mains.html

http://orcrawn.fr/lhiver-vient/

http://nisorcierenifee.wordpress.com/2013/12/20/lhiver-vient/

http://misscigogne.overblog.com/2013/12/l-hiver-vient.html

http://mggenerationdeuxpointzero.blogspot.fr/2013/12/sage-femmes-je-vous-aime.html

http://kalindea.wordpress.com/2013/10/15/cest-un-devoir-de-se-battre-pour-defendre-nos-droits/

Bisounourse et fatiguée

Mon côté Bisounourse, je le revendique. Et la plupart du temps, j’arrive à y croire. J’arrive à croire qu’avec de la bonne volonté, du travail, du temps et de l’énergie, on peut faire bouger les choses.
Mais ces derniers temps, la Bisounourse que je suis a pris un peu trop de baffes en pleine tête pour rester aussi optimiste.

Bisounours vs. Alien in LaMaisonQuiRendFou Le score est à peu près de 34 à 29863.

Bisounours vs. Alien in LaMaisonQuiRendFou
Le score est à peu près de 34 à 29863.

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J’aime toujours autant mon métier. J’aime toujours l’impression de me sentir utile pour mes patients. Mais mon utilité est bien limitée en ces temps de souffrance au travail quasi-généralisée et de procédures arbitraires et déshumanisantes. Plusieurs de mes patients sont pris dans des imbroglios administratifs qui les poussent à l’épuisement, à la démission, quel que soit leur état de santé de départ. Face à ces situations, j’écoute, j’essaye d’accompagner… Mais je ne sers pas à grand-chose de plus. Et je m’énerve toute seule contre ce monde qui ne tourne pas rond, en râlant « c’est pas normal! »  dans ma tête.
Heureusement, il y a toujours les consultations où je me sens vraiment utile : pour les rhumes, par exemple. Ah ben non, c’est une blague, je sers à rien non plus pour ça, un rhume ça guérit tout seul, je peux juste essayer de l’expliquer à mon patient.
Pour le diabète alors, ou pour d’autres pathologies qu’on connaît bien et sur lesquelles on a des traitements efficaces? Moui, même pas sûr, vu le niveau de preuve sur lequel reposent les indications des différents traitements.
De temps en temps, malgré tout, on se rend compte qu’on a eu un petit rôle dans l’itinéraire des patients. C’est précieux.
N’empêche que souvent ces derniers temps, en fin de journée, il me reste un arrière-goût de bof dans la bouche. Comme une Bisounourse qui se serait mordu la langue.

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J’ai toujours envie de travailler en équipe. Je reste persuadée que c’est l’avenir de notre système de santé. J’ai été franchement emballée par l’expérience menée à Besançon et ailleurs d’enseignement pluri-professionnel, avec des étudiants infirmiers, pharmaciens, sages-femmes, travailleurs sociaux, médecins, psycho, ergo, assistantes sociales… (atelier 164, résumé dispo ici). J’en ai entendu parler au congrès du CNGE à Clermont-Ferrand fin novembre, et j’ai eu envie de dire « bon sang mais c’est bien sûr! ».

Apprendre ensemble à travailler ensemble. Comme une évidence dans ce principe.

Apprendre ensemble à travailler ensemble. Comme une évidence dans ce principe.

Sauf que dans la vraie vie, ça ne marche pas comme ça. Dans la vraie vie, j’ai essayé de mettre en place un travail en équipe avec les professionnels de santé de mon secteur. On a monté un projet de maison de santé pluri-professionnelle, et puis après des mois de discussion, la majorité des professionnels concernés a fini par dire que ça ne servait à rien d’avoir une salle commune, et qu’il était préférable que les locaux soient séparés. Et c’est pas demain la veille qu’on fera des consultations pluriprofessionnelles, ni de l’éducation thérapeutique en équipe.

Chacun chez soi et les vaches seront bien gardées. A choisir, je préfère la vache Milka.

Chacun chez soi et les vaches seront bien gardées.  Surtout, faut pas mélanger, hein!

Une baffe de plus pour ma tête de Bisounourse, avec en option l’impression de me faire piéger dans un projet immobilier qui n’est plus celui que j’espérais.

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J’ai toujours envie d’enseigner, de transmettre. Pendant mes études, certains aspects de l’enseignement m’ont laissée perplexe. La théorisation à l’extrême pendant l’internat concernant les compétences du médecin généraliste, la quête de reconnaissance à tout prix des généralistes universitaires, pour se faire une place à côté des hospitaliers. Le contraste entre le discours officiel « nous sommes des pédagogues ouverts, nous ne sommes pas là pour saquer les étudiants » et les faits.

Bien sûr, c’est important de réfléchir sur la discipline, de faire de la recherche en soins primaires. Evidemment, la filière universitaire de médecine générale est indispensable. Oui, c’est une discipline jeune, qui a besoin d’un corpus théorique et de gens pour la défendre.
Mais pourquoi les internes devraient tous être des chercheurs en médecine générale? N’est-il pas plus important d’en faire avant tout des soignants compétents?

J’ai voulu m’investir dans l’enseignement justement pour essayer de faire bouger tout ça de l’intérieur.
Sauf que quelques années après, je ne peux que constater que si ça bouge, ça n’est pas dans le sens que j’espérais. Qu’on va vers toujours plus de théorisation, qu’on s’éloigne de la pratique médicale courante, que la forme prime souvent sur le fond. Et après le congrès du CNGE auquel j’ai assisté cette année, je ne crois plus qu’il soit possible de changer de route. Le paquebot est lancé, avec une inertie considérable. Le débat n’est plus possible.

Le Paquebot FUMG. Toujours plus grand, plus fort, plus vite. Jusqu'au bout de l'extrême limite.  (en vrai, Oasis of the see)

Le Paquebot FUMG. Toujours plus grand, plus fort, plus vite. Jusqu’au bout de l’extrême limite.
(en vrai, Oasis of the Seas)

Au programme du congrès, il y avait une "table ronde – débat" sur la FUMG (Filière Universitaire de Médecine Générale). Cette table ronde a eu le mérite de m’enlever mes oeillères. J’espérais entendre parler d’avenir, assister à une discussion constructive sur la façon de mettre en place un enseignement de la médecine générale adapté au système de santé de demain. Naïve que j’étais. J’ai vite réalisé que la plupart des intervenants étaient surtout là pour se faire mousser et défendre leur position. Et dans d’autres communications pendant ce congrès, j’ai senti la même tendance à défendre les parcelles de pouvoir acquises jusqu’ici. Comme si les nouveaux dominants de la Discipline Médecine Générale luttaient  à l’avance contre toute remise en question.

Alors je ne crois plus pouvoir faire bouger quoi que ce soit.
Et je me dis que, peut-être, après tout, le paquebot a raison. Peut-être qu’effectivement, je ne comprends pas l’intérêt de tout ça parce qu’il me manque des références et des connaissances théoriques. Si le paquebot a raison, j’ai tort d’essayer de le faire dévier de sa route. Et dans le cas contraire, j’en ai marre de me prendre des coups en essayant de faire bouger un paquebot avec mon pauvre radeau de Bisounourse et une rame. Alors je vais arrêter d’essayer, et aller voir ailleurs si je peux servir à quelque chose.

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J’aime toujours mon métier. J’ai toujours envie de travailler en équipe. J’ai toujours envie d’enseigner et de transmettre.
Mais là, je suis un petit peu fatiguée.

Placebo

Ma chère maman dit toujours « un rhume soigné, ça dure une semaine, un rhume pas soigné, ça dure sept jours ». Et elle a raison (même si parfois, avec la petite toux sèche de la trachéite qui suit, ça peut durer plus longtemps). Les médicaments contre le rhume n’ont pas plus d’effet qu’un placebo. Donc pas la peine de prendre des tas de comprimés/sirops/suppos/gélules, votre rhume, aussi pénible soit-il, guérira tout seul en quelques jours.

Sauf que souvent, donner un placebo, ça n’est pas la même chose que de ne rien donner. Même s’il n’y a aucune substance pharmacologiquement active dedans, un placebo peut avoir un effet, psychologique ou psychophysiologique (c’est même l’académie de médecine qui le dit). Cet effet placebo est extrêmement difficile à évaluer (1). Parce que de nombreuses pathologies s’améliorent spontanément, même sans traitement. Le rhume guérit tout seul. Des pathologies, même graves, peuvent être fluctuantes (comme la sclérose en plaques, qui évolue par poussées et rémissions). Même des choses « objectives » comme la pression artérielle ou les paramètres biologiques, peuvent varier d’un jour à l’autre sans médicament. Du coup si on prend un cachet, on a l’impression que c’est le cachet qui a fonctionné, alors que ça aurait marché pareil si on n’avait rien pris.

N’empêche qu’au-delà de ces variations/améliorations spontanées, l’effet placebo existe. La valeur symbolique du médicament, la suggestion, le fait d’anticiper un soulagement, tout ça, ça fonctionne. Dans les troubles du sommeil, par exemple, selon les études, on observe parfois 30 ou 40% d’efficacité du placebo.
Et ça fonctionne d’autant mieux que le patient a déjà été soulagé par un médicament. Par exemple, chez un insomniaque qui a déjà pris un somnifère, le placebo sera plus efficace que chez un insomniaque n’ayant jamais pris de médicament pour dormir. Surtout si la gélule est bleue, parce qu’une Gélule-de-rien bleue est plus sédative et tranquilisante qu’une Gélule-de-rien rouge (2).

A gauche le fortifiant, à droite le somnifère (photo tirée de The Matrix)

Facile. A gauche le fortifiant, à droite le somnifère
(photo tirée de The Matrix)

En recherche, le placebo sert de référence pour évaluer l’action d’un médicament. Pour démontrer qu’il a une action pharmacologique, il faut que le médicament prouve sa supériorité face à un placebo. Par exemple, et là, je sens que je vais me faire plein de copains, aucune étude n’a à ce jour prouvé que l’homéopathie était plus efficace qu’un placebo. Ce qui ne veut pas dire que ça ne fonctionne pas. L’homéopathie, c’est un super-placebo : pas d’effets secondaires (à part le risque d’avaler des granules de travers ou de faire une overdose de sucre), noms compliqués, posologies à respecter scrupuleusement, tout un mode d’emploi alambiqué et des prescripteurs très attentifs à leur patient.

Alors... 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c'est 5 granules avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c'est comme les Feux de L'Amour, ça fait travailler la mémoire.

Alors… 3 granules du vert avant chaque repas, 2 granules du jaune après chaque repas. Le bleu c’est 5 granules une heure avant le coucher, et le violet 3 toutes les 14 minutes en cas de crampes. Et j’ai failli oublier le rouge le matin, 4 granules. Au moins, c’est comme les Feux de L’Amour, ça fait travailler la mémoire.
(et non, ce n’est pas une "vraie" prescription!)

Tout ça, je le connaissais plus ou moins. Mais l’autre jour, en écoutant un podcast de la Tête au carré sur le sujet, une question a émergé dans mon cerveau embrouillé.

En pratique, dans mes consultations, dans mes prescriptions, je pars du principe que prescrire un médicament dont l’efficacité n’a pas été démontrée encourage une médicalisation excessive de la vie, et une dépendance aux « médicaments » au sens large. Sans compter les dépenses éventuelles pour la sécurité sociale et/ou le patient. Du coup, je n’en prescris que rarement.

Mais est-ce que je rends vraiment service à mes patients?

Après tout, le placebo, ça marche. Même si ce n’est pas pharmacologique.

Prenons le cas de Mariette.
Mariette est fatiguée. Depuis novembre, avec les jours qui raccourcissent, elle a tout le temps envie de dormir. Et puis elle est malade, ça fait deux rhumes qu’elle enchaîne. Elle est à plat. Elle me demande un fortifiant pour affronter l’hiver.
A ma connaissance, les « fortifiants », ça n’existe pas. Après avoir éliminé une autre cause à la fatigue de Mariette, je lui réponds donc hygiène de vie, alimentation équilibrée, activité physique et repos, ben-oui-c’est-l’hiver-il-fait-moche-et-gris-et-froid-et-tout-le-monde-est-un-peu-fatigué-ça-ira-mieux-quand-y’aura-du-soleil…

J’essaye de sortir d’une médicalisation excessive, et de diminuer les coûts (parce que certes, un tube d’homéopathie, ça coûte pas cher. Mais vu le marché concerné, ça finit par faire pas mal de sous).
Je refuse également de cacher à un patient l’absence d’efficacité démontrée d’un traitement.
Du coup, je décide, de façon unilatérale de priver Mariette (et bien d’autres) de l’efficacité (partielle, et dont les mécanismes sont mal connus) d’un placebo.

Combien pèse dans la balance cet éventuel bénéfice individuel?

Est-ce qu’il vaut mieux prescrire quand même, et, à un certain niveau, mentir au patient pour son bien?

Placebo, or not placebo?

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleur. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

Pour ce qui est du Placebo, au moins, chez M&Ms, ils ont un sacré choix de couleurs. Alors que Brian Molko est toujours en noir.

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Bibliographie bancale:

(1) La difficile mesure de l’effet placebo. Rev Prescrire 2002; 22 (225) : 135-136
(2) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (première partie) : définition, aspects cliniques, mécanismes. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 499-504  (dispo ici)
(3) Kinnaert, P. Placebo et effet placebo (deuxième partie) : aspects éthiques. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 39-44 (dispo ici)
(4) Rouy, JL. Suggestion, placebo et mensonge. exercer 2008;82:87-90. (dispo ici)

La cour des grands – 2

Ça y est, mon interne est arrivé. Notre première journée a été calme, j’avais tellement peur d’être débordée et en retard que j’avais bloqué plein de créneaux, et on s’est retrouvés presque désoeuvrés. Presque, parce que du coup, on a discuté.

J’ai réalisé pendant cette journée que décidément
- je suis une pipelette
- j’adore parler de mon boulot
- il y a tant et tant de choses à dire, tant de discussions à avoir sur la médecine générale, que les 6 mois de stage vont passer terriblement vite.

Du coup, j’ai peur d’oublier des choses. De laisser de côté des sujets importants, des conseils utiles pour la suite de la pratique. Je m’emballe peut-être, mais ce stage sera peut-être le seul moment où mon interne aura les deux pieds en médecine générale avant de se retrouver généraliste. C’est son futur métier qu’il doit apprendre. Une fois ce stage validé, il pourra remplacer, soigner seul des patients. Il y a des choses dont il n’entendra jamais parler à l’hôpital, ou si peu. J’ai donc songé à faire une liste.

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La liste des sujets à aborder pendant son semestre en médecine générale. Conseils pratiques et discussions plus générales. Et je me suis dit que je pouvais vous la soumettre, pour la critiquer, la compléter, l’enrichir.

Voilà ce que j’ai pour l’instant dans ma besace.

- l’EBM. Dans ses trois dimensions, pas seulement sur l’histoire des niveaux de preuve.
- l’importance de faire des patients des acteurs de leur propre santé. La notion de patient expert.
- les conflits d’intérêts. Et les moyens de s’en préserver le plus possible.
- les niveaux de preuve, la validité des arguments scientifiques sur lesquels on s’appuie. Savoir remettre en question les recommandations, même officielles.
- le travail en équipe. En médecine générale ambulatoire aussi.
- l’éducation thérapeutique, l’éducation à la santé.
- comprendre petit à petit qu’on ne peut pas soigner les patients qui ne veulent pas qu’on les soigne.
- la bientraitance, la maltraitance. Je pourrai même lui donner le lien de cette étude dont le questionnaire à lui seul fait réfléchir.
- le respect du patient, de sa pudeur.
- la formation médicale continue en pratique, pour les internes, les remplaçants, les installés.
- le risque de burn-out. Comment le reconnaître, quelques pistes pour l’éviter. La nécessité de connaître son propre cadre et ses limites, pour les faire respecter par les autres.
- ne pas rester seul. Savoir qu’il y a les blogs, et twitter, si on en ressent le besoin.
- la médecine 2.0, ou comment être plus intelligents à plusieurs.
- le contenu de la trousse d’urgence. le contenant aussi, d’ailleurs.
- connaître les compétences des autres soignants, et savoir les utiliser,
- noter le numéro de téléphone du patient chez qui on part en visite. Histoire de pouvoir l’appeler quand on sera perdu à droite après l’arbre-qu’on-ne-pouvait-pas-manquer.
- constituer son réseau de correspondants et sa liste de numéros à connaître, de la plate-forme de la sécu au répondeur du conseil de l’ordre qui donne le nom de l’angiologue de garde le week-end, des urgences de la main au CMP du coin, de l’hospitalisation directe en gériatrie au service local de médecine du travail…
- savoir que non, un toucher vaginal n’est pas nécessaire à chaque visite de suivi de grossesse, que l’examen gynéco n’est pas nécessaire pour une prescription de contraception, qu’avoir ses règles n’est pas obligatoires, que poser un DIU c’est facile. Que le lubrifiant ça n’empêche pas d’avoir un frottis interprétable. Que les enfants peuvent se baigner avec des diabolos. Que la warfarine est plus facile à gérer au quotidien pour les patients que la fluindione (Previscan, l’anticoagulant star des CHU). Enfin bref, lutter contre les idées reçues classiques.
- le contrat de remplacement et la check-list du "que demander à un futur remplacé"
- les sous, l’URSSAF, le libéral. Les avantages, les inconvénients, les pièges à éviter. Les autres possibilités.
- savoir faire la compta de base du remplaçant.
- le paiement à l’acte, la prime à la performance, l’accès aux soins.
- penser à mettre son numéro en inconnu quand on appelle les patients depuis son téléphone portable,
- avoir des piles et une ampoule de rechange pour son otoscope, qui comme toujours, tombera en panne un soir de garde (loi de Murphy mon amie!)
- toujours, toujours cocher la case "obstacle médico-légal" quand on fait un certificat de décès pour un suicide. Même si parfois les gendarmes sont pas trop contents.
- faire parfois (souvent) des consultations sans prescription à la fin. L’ordonnance n’est pas une fin en soi.
- avant de prescrire un examen complémentaire, savoir en quoi le résultat changera la conduite à tenir. S’il ne la change pas, c’est que la prescription n’est pas nécessaire le plus souvent. Euphraise le dit merveilleusement bien sur son blog :

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- savoir chercher l’info dont on a besoin, pendant ou après la consultation. Le CRAT, les merveilleuses antisèches d’@euphorite, memobio, le site du Formindep, celui de la Revue Prescrire quand on est abonné…et tant d’autres.
- savoir tirer des enseignements de ses erreurs. pouvoir en parler en confiance, et en sortir meilleur.
- ne pas se soigner tout seul, parce qu’on n’est pas bon pour soi, comme médecin. Avoir un médecin traitant.
- se remettre en question. Toujours.
- penser à son trépied. Parce qu’on a beau faire le plus beau métier du monde, y’a pas que la médecine dans la vie.

C’est un joyeux bazar, cette liste, je sais. Je prendrai peut-être un jour le temps de l’organiser. Mais je l’aime bien comme ça, en vrai.

Et vous, quand vous étiez interne, de quoi vous auriez aimé que votre MSU vous parle? Et pour les MSU, quels messages forts à faire passer à vos internes?

C’est pas pareil.

C’est une femme de 26 ans, victime d’une morsure de chien au poignet. C’est arrivé un soir, ça lui a fait très mal, et surtout ça avait l’air profond. Un avis médical a confirmé la nécessité d’une exploration au bloc opératoire, programmée pour le lendemain matin.
Elle a donc appelé son employeur pour lui dire qu’elle ne pourrait pas être là le lendemain, qu’elle serait à la clinique. On lui a demandé quand elle pourrait reprendre le travail. Elle a répondu qu’elle n’en savait rien, que ça dépendrait des chirurgiens, mais elle a bien compris que ça allait être compliqué pour l’organisation du travail. Alors le lendemain, quand le chirurgien lui a dit que c’était 8 jours d’arrêt, elle a dit « non non, ça va aller ». Et elle a repris le travail deux jours plus tard avec son poignet immobilisé, sans pouvoir conduire, sans pouvoir écrire, mais présente au poste.

C’est un homme de 51 ans. Il se fait opérer d’une hernie inguinale. Une opération simple, 7-10 jours d’arrêt. Mais il ne peut pas s’arrêter. Alors il n’a pris que 3 jours. Il mettra finalement beaucoup plus longtemps à s’en remettre complètement, il a eu mal, ça a traîné. Mais il est au travail.

C’est une merveilleuse jeune femme de 34 ans. Son moral n’est pas au top. Elle se sent nulle, sa confiance en elle est proche de moins douze, elle dort mal, mange peu. De temps en temps, elle refait surface, un peu, seulement pour mieux dégringoler ensuite. Le tout entretenu par des humiliations et remontrances de sa hiérarchie. Elle va un peu mieux quand elle peut rester chez elle, à l’abri des réunions inutiles et stressantes, en économisant le peu d’énergie disponible pour se faire chouchouter par ses proches et essayer de faire le point. Mais pas question d’aller consulter, pas question de dire qu’elle ne se sent pas capable d’aller travailler. Elle ira demain comme prévu, la boule au ventre et un fardeau de trente tonnes sur les épaules, affronter les zaffreux qui lui maintiennent la tête sous l’eau.

C’est un homme de 30 ans, qui a attrapé la gastro. Nauséeux et mal au ventre depuis le milieu de la nuit, a vomi plusieurs fois. Mais pas question de louper le travail. Il y va tout de même, court aux toilettes régulièrement, et a même dû se détourner rapidement d’un client pour ne pas lui vomir dessus. C’est une journée affreuse pour lui, et pendant laquelle il a possiblement contaminé plusieurs personnes, mais rester à la maison n’était pas une option.

Ces patients existent, je les ai rencontrés. Leur point commun? Ils ne peuvent pas s’arrêter.

Vous comprenez, ils sont médecins.

Et les médecins, ça ne prend pas d’arrêt de travail.

Parce que les médecins ont des vies à sauver et sont irremplaçables. En tout cas c’est ce qu’on leur fait rentrer dans la tête à coup de clichés et de preuves par l’exemple et de « marche ou crève », pendant leurs études et après.

Ces mêmes médecins, s’ils avaient des patients à prendre en charge avec les mêmes pathologies, seraient les premiers à leur dire
« Mais là il faut penser à vous avant de penser à votre travail »,
« Vous serez plus vite efficace en vous reposant un peu »,
« Vous n’êtes pas en état d’aller travailler »,
« Je vous fais un arrêt, c’est non négociable ».

Mais si vous leur faites remarquer ça, ils vous diront tous "Oui mais c’est pas pareil".

Je le sais, parce que ces médecins existent, je les ai rencontrés.
La morsure, c’était la mienne. La hernie, celle de mon maître de stage, la déprime, celle d’une amie, la gastro, celle de mon collègue aux urgences.

"C’est pas pareil". Probablement parce que "c’est différent". Raisonnement par l’absurde qui fait qu’on tourne en rond.

Nous autres médecins sommes vraiment les pires patients du monde.

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Appuyer là où ça fait mal

Je n’aime pas faire mal aux gens.

(Et quand je dis « les gens », c’est au sens très large du terme. Grosso modo tout ce qui est vaguement vivant, ça me dérange de leur faire du mal. Un soir en rentrant du travail, de nuit, sous la pluie, j’ai roulé sur un écureuil qui traversait la route, j’en ai fait des cauchemars toute la nuit. Bon, il y a des exceptions. Je suis particulièrement insensible à la douleur et à la détresse du moustique que j’écrase contre le mur en pleine nuit, mettant fin à son bzzzzzzzzzz insomniant.)

Je n’aime pas faire mal aux gens, donc, disais-je.

Naïvement, en choisissant médecine, je pensais pouvoir lutter contre la douleur, être là pour que mes patients ne souffrent pas. Alors quand j’ai compris que j’allais souvent être moi-même source de douleur pour eux, ça n’a pas été facile.

Pour mes premiers vaccins, par exemple, je n’osais pas piquer pour de vrai, j’y allais tout doucement. On m’avait pourtant dit que plus on pique vite, moins ça fait mal, mais j’avais du mal à assumer l’agressivité du geste. Et plus j’hésitais, plus mon patient avait mal. Et plus il avait mal, plus j’hésitais la fois suivante.

Pareil pour mes premières sutures. L’anesthésie locale, ça pique et ça chauffe, alors je n’en mettais pas trop. Mais comme ce n’était pas bien anesthésié, la suture faisait mal. Donc je remettais de l’anesthésique. Et tout ça durait terriblement longtemps, mes mains tremblaient, et je suais à grosses gouttes, en ayant l’impression de n’avoir rien maîtrisé.

Même l’examen clinique de mes patients était difficile, au début. J’avais peur de faire mal, et peur de mal faire.
J’ai mis du temps à appuyer vraiment. C’est pourtant la base de l’examen clinique. Si je n’appuie pas là où ça fait mal, comment savoir ce qui se passe? Je peux y mettre de la douceur, de l’écoute, du respect, mais finalement, le but est tout de même de déclencher la douleur. De repérer les grimaces du patient quand on mobilise son épaule, de sentir ses abdominaux réagir quand on appuie sur son ventre, de l’entendre pousser un petit cri quand le doigt se pose sur la fracture costale.

Panoramix appuyant là où ça fait mal.

Panoramix appuyant là où ça fait mal.

Heureusement, petit à petit, année après année, patient après patient, j’ai avancé.

J’ai constaté que oui, les vaccins semblent moins douloureux si je pique franchement. Et ce qui était une épreuve pour moi quand j’étais jeune interne (« Oh la la, il va falloir que je fasse une piqure, je vais devoir lui faire mal! ») est devenu une routine pluri-quotidienne. Est-ce que la piqûre est vraiment moins douloureuse, ou est-ce que le fait que je sois plus sûre de moi rassure les patients? Probablement un peu des deux.

J’ai vu et entendu les réactions des patients pendant que je les examine. La plupart sont plutôt contents quand on déclenche la douleur qui les amène à consulter. "Là, vous êtes pile dessus!". Certes, les grimaces et les "aie" sont là, mais aussi la satisfaction d’avancer vers une réponse, vers un diagnostic et/ou un traitement.

J’accepte peu à peu l’évidence : parfois, il faut faire du mal pour faire du bien.

Idéalement, pas trop de mal pour beaucoup de bien. Parce que quand même, j’aime pas faire mal aux gens.